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紧急医疗救助合同

甲方（救助方）：[公司名称/机构名称/个人姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[号码]，地址：[地址]，联系电话：[电话]

乙方（被救助方）：[患者姓名]，身份证号：[号码]，地址：[地址]，紧急联系人：[姓名]，联系电话：[电话]

鉴于乙方于[年]月[日]时[地点]发生[事故/疾病]情况，经初步判断属于紧急医疗救助范畴，甲方同意依据相关规定及乙方需求，为乙方提供紧急医疗救助服务，乙方同意接受并配合甲方的救助安排。双方本着平等、自愿的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条紧急情况确认

本合同所指的“紧急情况”是指乙方遭受[具体事故描述/疾病名称]，危及生命或可能导致严重健康状况恶化的情形，并经具备资质的医疗人员初步判断确认为需要立即就医的情况。本合同救助服务的启动以实际发生的紧急情况及甲方的确认为准。

第二条救助服务范围与内容

甲方同意为乙方提供以下紧急医疗救助服务：

（一）安排并负责将乙方从[事发地点]转运至[指定或就近的医疗机构名称]的院前急救转运服务，包括但不限于使用救护车等适宜工具。

（二）在乙方抵达[指定或就近的医疗机构名称]后，协助乙方获得该机构提供的必要紧急医疗服务，包括但不限于生命支持、病情稳定、必要检查和治疗等，具体服务项目以医疗机构的专业判断和乙方实际需求为准，但以本合同约定的服务范围为限。

（三）甲方有权要求乙方或其陪同人员提供与紧急情况相关的必要信息，如病历资料、诊断证明等，以评估情况及后续处理。

第三条费用承担与支付方式

（一）本合同约定的紧急医疗救助服务相关费用，包括但不限于转运费、在[指定或就近的医疗机构名称]接受紧急医疗服务所产生的合理且必要的费用，由甲方承担[选择：全部/部分]。具体承担比例或金额为：[详细说明，例如：甲方承担80%，乙方承担20%/甲方承担人民币[金额]元]。

（二）费用支付方式为：[选择：甲方直接与[指定或就近的医疗机构名称]结算/乙方先行垫付，后向甲方申请报销]。

（三）若采用报销方式，乙方应在获得所有医疗费用单据后[天数]日内，将完整单据及《紧急医疗救助费用报销申请表》（如有）提交给甲方。甲方将在收到完整材料后[天数]日内进行审核，审核通过后[天数]日内将应报销金额支付给乙方。乙方应向甲方提供合法的收款账户信息。

（四）乙方自付的费用（若约定有自付部分）应自行承担，并在报销结算时扣除。

第四条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务：

1.有权核实乙方的紧急情况及身份信息。

2.应及时、有效地为乙方安排转运及必要的院前急救服务。

3.有权协调乙方在[指定或就近的医疗机构名称]接受符合约定的紧急医疗服务。

4.按照本合同约定承担费用或完成报销支付。

5.对在履行本合同过程中获悉的乙方个人信息及隐私承担保密义务。

（二）乙方权利与义务：

1.有权在本合同约定范围内获得甲方的紧急医疗救助服务。

2.应立即采取必要的自救和互救措施，并尽快通知甲方或甲方指定的联系人。

3.有义务如实向甲方陈述乙方及事故/疾病的相关情况，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.应积极配合甲方的转运安排及医疗救治措施。

5.应配合甲方的费用核实及报销申请流程，提供真实、完整的资料。

6.按照本合同约定承担自付费用（若有）。

7.对在履行本合同过程中获悉的甲方信息承担保密义务。

第五条保险责任与除外责任（若甲方为保险公司或提供类似保障）

（一）甲方提供的紧急医疗救助服务可能与其[保险产品名称/救助计划名称]相关联。若相关，甲方将根据该[保险产品/救助计划]的条款和条件，在[保额]限额内承担相应的费用补偿责任。

（二）除法律规定必须承担的费用外，以下情况产生的费用甲方不承担赔偿责任：

1.乙方在本合同生效前已患有的疾病或症状相关的医疗费用。

2.因乙方故意行为、违法行为、自伤自残行为导致的伤病。

3.超出本合同第二条约定的服务范围、超出[指定或就近的医疗机构名称]标准诊疗费用、以及非必要的高档医疗服务费用。

4.未经甲方事先书面同意，乙方自行选择非[指定]医疗机构产生的费用。

5.乙方未按照甲方合理建议或指示进行救治导致的额外费用。

6.虚假申报、欺诈或伪造证明材料等行为产生的费用及由此给甲方造成的损失。

第六条信息保密

双方承诺对本合同履行过程中知悉的对方的商业秘密以及乙方的个人健康信息、隐私等承担保密义务，除非法律规定或本合同另有约定，不得向任何第三方泄露。

第七条争议解决

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地/合同履行