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陪诊协议书和免责协议书

甲方（服务接受方）：________________________（姓名/身份证号：________________________）

乙方（陪诊服务提供方）：________________________（姓名/身份证号：________________________）

鉴于甲方因就医需求，委托乙方提供陪诊服务；乙方具备相应的服务能力，同意为甲方提供专业陪诊服务。双方经平等、自愿协商，就陪诊服务的具体内容、权利义务、责任划分等事宜达成如下约定：

一、服务内容与服务标准

（一）服务内容

乙方为甲方提供的陪诊服务包括但不限于以下事项：

1.就诊前准备：根据甲方提供的就诊信息（科室、医生、时间等），提前1日与甲方确认就诊医院、科室、所需携带的病历资料（如既往检查报告、医保卡、身份证等），并提醒甲方注意事项（如空腹检查、预约取号时间等）。

2.就诊当日陪同：按约定时间（提前30分钟）到达指定医院，协助甲方完成挂号（线上/线下）、取号、缴费（仅限甲方提供支付工具并授权操作）、排队候诊等流程；陪同进入诊室，协助向医生清晰陈述病情（需甲方同步说明关键症状、病史），记录医生诊断结论、用药建议、检查项目及注意事项（如检查前禁食禁水时间、检查后取报告方式等）。

3.检查与取药协助：陪同甲方完成各项检查（如影像学检查、抽血化验等），引导至检查科室并确认排队顺序；检查后提醒甲方取报告时间及方式；协助甲方到药房取药，核对药品名称、数量、用法用量，确认无误后交付甲方。

4.就诊后跟进：就诊结束后，向甲方口头总结医生医嘱（如用药频率、复查时间、饮食禁忌等），并提供书面版《医嘱备忘录》（需甲方签字确认）；如需复诊，协助甲方预约下次就诊号源（需甲方明确授权）。

（二）服务标准

乙方承诺安排具备以下条件的陪诊人员为甲方服务：

-熟悉本地主要医院的科室分布、就诊流程及常用系统操作（如自助机挂号、电子病历查询等）；

-具备基础医学常识，能准确理解医生表述的专业术语并向甲方转述；

-遵守医疗场所规范，保持服务过程礼貌、耐心，不得与医护人员或其他患者发生争执；

-对甲方的病情、个人信息及就诊记录严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。

二、服务期限与服务地点

（一）服务期限：本协议服务期限自______年____月____日____时起至______年____月____日____时止（具体以实际就诊时间为准）。若甲方需延长服务时间，需提前4小时书面通知乙方，双方协商一致后签订补充协议。

（二）服务地点：______市______区______医院（具体以甲方指定为准）。

三、服务费用与支付方式

（一）服务费用：本协议项下陪诊服务费用为人民币______元（大写：________________________），包含就诊当日全程陪同、基础流程协助及医嘱记录服务；若涉及跨院就诊（如从A医院转至B医院检查），超出原约定范围的交通费用由甲方承担（乙方需提前告知费用明细，经甲方确认后支付）。

（二）支付方式：甲方应于本协议签订当日支付50%预付款（人民币______元），剩余50%费用（人民币______元）于服务结束且甲方确认无异议后24小时内支付至乙方指定账户（账户信息：________________________）。

（三）退费规则：若甲方在服务开始前24小时以上取消服务，乙方退还全部已支付费用；若在服务开始前24小时内（含）取消，乙方扣除30%服务费后退还剩余费用；若因乙方原因（如未按时到达、服务严重失职）导致服务无法完成，乙方需退还全部已支付费用并支付相当于服务费20%的违约金。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

-要求乙方按照本协议约定的服务内容和标准提供陪诊服务；

-对乙方服务过程中的不当行为（如态度恶劣、泄露隐私）提出异议并要求更换陪诊人员；

-服务结束后，对乙方服务质量进行评价（评价内容仅用于乙方内部服务改进，不对外公开）。

2.义务：

-如实向乙方提供就诊相关信息（包括但不限于病史、过敏史、当前用药情况、特殊需求等），因隐瞒或虚假陈述导致就诊风险或服务障碍的，由甲方自行承担责任；

-配合乙方完成就诊流程，不得要求乙方从事超出陪诊服务范围的事项（如代开处方、代签手术同意书等）；

-按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利：

-要求甲方如实提供就诊必要信息，对甲方隐瞒关键病史或要求从事违规事项的行为，有权拒绝服务并终止协议；

-按本