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门急诊知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________（患者或授权代理人填写）

为维护您在门急诊诊疗过程中的合法权益，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》等相关法律法规，以及医疗行业规范要求，医疗机构需向您充分说明门急诊诊疗的相关风险、您的权利义务及诊疗过程中可能涉及的重要事项。请您仔细阅读以下内容，若有任何疑问，可随时向接诊医师咨询，确认理解后签署本知情同意书。

一、门急诊诊疗的特殊性与局限性说明

门急诊作为医疗机构面向患者的首道诊疗窗口，承担着疾病初筛、紧急救治、慢性病管理及健康咨询等多重职能。与住院诊疗相比，门急诊诊疗具有“时间紧、信息获取有限、病情评估动态性强”的特点。具体表现为：

1.病情信息获取的局限性：门急诊接诊时，患者通常因突发症状或急性加重就诊，可能无法完整回忆病史（如既往过敏史、长期用药史），或因症状影响（如疼痛、意识障碍）无法准确表述病情；陪同人员对患者基础健康状况的了解可能存在偏差；部分辅助检查（如影像学、实验室检验）结果需等待时间，可能导致初始诊疗判断依赖有限的即时信息。

2.病情评估的动态性：许多疾病（如心脑血管疾病、急腹症、感染性疾病）在发病初期症状不典型，可能与其他疾病表现重叠（如早期心肌梗死可能仅表现为上腹痛，急性阑尾炎初期可能为脐周痛）。随着时间推移或进一步检查，病情可能呈现新的特征，需调整诊疗方案。

3.紧急情况下的处置原则：对于危及生命的急重症（如心跳呼吸骤停、大咯血、严重创伤），医务人员将遵循“生命至上”原则，在最短时间内采取必要的急救措施（如心肺复苏、止血、建立静脉通道），可能无法完全完成所有知情告知流程，但会在患者生命体征稳定后补充说明。

二、门急诊诊疗中可能涉及的风险与不确定性

任何医疗行为均存在潜在风险，门急诊诊疗因上述特殊性，部分风险发生概率可能高于住院诊疗。以下为常见风险类型，需向您重点说明：

（一）病情评估与诊断相关风险

1.漏诊或误诊风险：受限于就诊时的症状表现、辅助检查结果未完善（如急诊CT需排队、血检报告未出）、患者配合度（如儿童无法配合查体）等因素，部分疾病可能在首次门急诊就诊时未被明确诊断（如早期肿瘤可能仅表现为乏力，肺栓塞可能仅表现为胸痛）。后续若症状变化或检查结果回报，可能需修正诊断。

2.病情进展未被及时预见的风险：某些疾病（如重症胰腺炎、脓毒症）起病隐匿但进展迅速，可能在门急诊就诊时仅表现为轻度症状（如腹痛、低热），但数小时内即可发展为多器官功能障碍。即使医务人员已根据当前信息制定诊疗方案，仍可能因疾病自然进程超出预期而出现不良结局。

（二）辅助检查相关风险

1.影像学检查风险：X线、CT检查存在电离辐射（单次胸部CT辐射剂量约为2-10mSv，相当于自然环境中6-30个月的辐射暴露），孕妇、儿童等特殊人群需谨慎评估必要性；增强CT需注射含碘造影剂，可能引发过敏反应（轻度表现为皮疹、瘙痒，重度可致喉头水肿、过敏性休克）；MRI检查对体内金属植入物（如心脏起搏器、钢钉）存在禁忌，可能引发设备移位或损坏。

2.实验室检查风险：静脉采血可能导致局部淤血、血肿（尤其老年患者血管弹性差时）；动脉采血（如血气分析）可能出现穿刺点出血、血栓形成；部分检查需空腹（如血糖、血脂），若未遵医嘱可能影响结果准确性，导致诊疗偏差。

3.有创检查风险：如急诊胃镜、穿刺活检等，可能引发出血（如胃黏膜损伤出血）、穿孔（如肝脏穿刺导致腹腔感染）、感染（如操作未严格无菌）等并发症。

（三）治疗措施相关风险

1.药物治疗风险：

-过敏反应：任何药物均可能引发过敏（包括曾使用过的药物），常见如青霉素类、头孢类抗生素，表现为皮疹、发热，严重者可致过敏性休克（需立即抢救）。

-不良反应：如非甾体抗炎药可能引起胃肠道溃疡、出血；抗凝药物可能增加出血风险；某些抗生素可能导致肝肾功能损伤（需定期监测）。

-疗效不确定性：部分感染性疾病（如耐药菌感染）可能对初始选择的抗生素不敏感，需根据药敏结果调整用药；慢性病急性发作（如哮喘）可能对常规平喘药物反应不佳，需升级治疗。

2.手术或操作治疗风险：门急诊常见的小手术或操作（如清创缝合、脓肿切开引流、关节复位）可能出现麻醉意外（如局部麻醉药中毒）、出血不止（如损伤血管未及时发现）、感染（如术后护理不当）、神经损伤（如缝合时误伤皮神经）等。

3.输液治疗风险：静脉输液可能导致静脉炎（穿刺部位红肿、疼痛）、药物外渗（如高渗药物外漏致组织坏死）、循环负荷过重（如短时