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门诊清创知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________就诊日期：________年________月________日

经您本次就诊时的主诉、查体及辅助检查（如血常规、C反应蛋白、创面分泌物培养、超声或影像学检查等），现对您当前创面情况评估如下：

一、病情评估

您于________（时间）因________（外伤/手术/感染等原因）导致________（具体部位，如左下肢胫前区、右手背等）出现创面，目前创面表现为：范围约________cm×________cm，深度达________（表皮层/真皮层/皮下组织/肌层等）；创面边缘________（整齐/不规则），周围皮肤________（正常/红肿明显/皮温升高），局部可触及________（无波动感/波动感阳性，提示深部积脓）；创面内可见________（血性渗液/脓性分泌物，量约________ml/日），伴________（无异味/腐臭味）；坏死组织覆盖面积约占创面的________%（描述具体形态，如黑褐色焦痂/黄白色松软腐肉/灰白色纤维蛋白膜），部分区域可见________（脂肪颗粒/肌腱暴露/骨面外露）；创面周围________（5cm内/超过5cm）皮肤存在________（色素沉着/湿疹样改变/瘢痕增生）。

结合您的基础健康状况：您既往有________（如糖尿病史10年，空腹血糖波动于________mmol/L；高血压病史5年，规律服用________控制；类风湿关节炎病史，长期使用________治疗；无重大基础疾病），当前________（血糖/血压/炎症指标等）控制________（良好/欠佳，具体数值如空腹血糖________mmol/L，白细胞计数________×10?/L）。

综上，您的创面存在________（感染未控制/坏死组织阻碍愈合/渗液过多影响肉芽生长/深部组织累及）等问题，若不及时处理，可能进展为________（蜂窝织炎/深部脓肿/败血症/组织进行性坏死/骨感染），甚至需________（扩大清创/截肢/长期住院治疗）。

二、清创治疗的必要性

清创术是通过去除创面内失活组织、感染物质及异物，控制局部感染，创造有利于肉芽组织生长的环境，从而促进创面愈合的关键措施。针对您的具体情况，本次清创的核心目的包括：

1.控制感染：清除创面内脓性分泌物、细菌生物膜及坏死组织（此类组织是细菌繁殖的“培养基”），降低局部细菌负荷（目标为每克组织细菌数＜10?），减少感染向周围及深部扩散的风险；

2.促进愈合：去除阻碍新生肉芽生长的坏死组织及纤维蛋白膜，暴露健康组织创面，使生长因子（如VEGF、FGF）能有效作用于创面基底，加速血管再生及肉芽填充；

3.明确深部情况：通过彻底清理表层覆盖物，评估创面实际深度及是否累及重要结构（如肌腱、神经、血管、骨骼），为后续治疗方案（如是否需皮瓣移植、是否需骨科/手外科协作）提供依据；

4.减少并发症：降低因渗液积聚导致的创面周围皮肤浸渍（表现为发白、易破损）、异味及继发过敏反应（如接触性皮炎）的风险。

三、清创操作的具体过程

本次清创将由________（医师姓名，职称：________）主导，________（护士姓名，职称：________）协助完成，操作全程遵循无菌原则，具体步骤如下：

1.术前准备

-核对您的身份信息（姓名、门诊号）及创面部位，确认无误；

-评估疼痛耐受度：根据您的主诉（如“疼痛评分________分，0分为无痛，10分为无法忍受”），选择________（局部浸润麻醉/表面麻醉/无需麻醉）。若选择局部麻醉，将使用________（如2%利多卡因，剂量约________ml），注射前会在创面边缘皮肤做皮试，观察5分钟无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难）后再行注射；

-铺无菌洞巾，仅暴露创面及周围10cm范围皮肤，使用________（如0.5%碘伏）消毒3遍，消毒顺序为由创面中心向周围扩展，最后消毒洞巾边缘；

2.清创实施

-使用________（如眼科剪/组织镊）逐步分离坏死组织与健康组织边界：对________（如黑褐色干性焦痂），采用“锐性清创”（即剪刀或手术刀逐层剪除）；对________（如黄白色松软腐肉），采用“钝性清创”（即镊子夹持后轻柔剥离）；对深部潜行腔隙（如创面下方与皮肤形成的“口袋”），使用________（如探针引导下的小刮匙）清除内部坏死组织；

-若创面内可见________（如沙粒/玻璃碎片/缝线残留等异物），将使用________（如显微镊/吸引器）小心取出，避