人体求救信号鉴别与处理的临床思维-胸痛课件.pptxVIP

方宗君人体求救信号鉴别与处理的临床思维——胸痛

胸痛是胸部疼痛感胸壁疾病胸廓疾病胸腔内脏器病变腹部病变炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤、肿瘤等因素→刺激该部位感觉神经末梢→大脑皮层→痛觉

常见疾病胸壁：炎症性（带状疱疹、疖肿、软组织损伤等）神经源性（肋间神经痛、脊神经后根痛等）肌源性（流行性胸痛、肌肉损伤、感染等）骨源性（肋软骨炎、颈椎间盘突出、肋骨骨折、骨肿瘤等）自身免疫性（硬皮病、皮肌炎等）

胸腔内脏器病变：心血管系统：心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、肺动脉高压等呼吸系统：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、肺部感染、肺栓塞,肺梗塞、支气管肺癌等纵膈：纵膈炎、纵膈肿瘤、纵膈气肿等食道：食道炎、反流性食管炎、弥漫性食管痉挛等

邻近脏器：膈下脓肿、脾梗塞、急性胰腺炎、肝炎、胆囊炎等

临床思维必要前提一、病史询问要点1、胸痛诱发或加重因素：剧烈咳嗽或强体力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；屏气后出现气急考虑气胸；劳累或激动后胸骨后或心前区疼痛可能心绞痛；服扩血管药不能缓解警惕心肌梗塞。

2、胸痛部位：心绞痛：胸骨后或心前区；纵膈或食道疾病：胸骨后疼痛；胸膜炎：胸廓扩张度大部位（侧胸部）肋间神经痛：沿肋间分布

3、胸痛性质：肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛；肌肉痛：酸痛；骨痛：酸痛或锥痛；心绞痛：压榨样；心肌梗塞：绞榨样；食道炎：烧灼样。

4、胸痛缓解因素：心绞痛：静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎：屏气时减轻；神经官能症：运动而减轻

5、胸痛是否放射：心绞痛：向颈部、左肩放射；膈面心包炎：向肩顶或颈部放射

6、伴随症状：气管、支气管疾病常伴咳嗽；食道疾病伴吞咽困难；肺梗塞、肺癌伴咯血；急性心梗伴休克、心衰、心律失常。

二、体检要点1、口唇、颊粘膜发绀：心肺疾病致缺氧；2、胸式呼吸运动受限：胸部外伤、胸膜炎、流行性胸痛；3、胸廓、胸壁异常：气胸、大量胸腔积液病侧饱满，皮肤、皮下组织炎症、局部红肿热痛。

4、肺部叩诊听诊异常：浊音、实音、鼓音、干湿性啰音、胸膜摩擦音；5、心界扩大、心音遥远、心包摩擦音、心率增快是急性心包炎；6、纵膈有无增宽7、腹部有无压痛、包块、肝脾肿大、腹水

三、实验室及辅助检查1、必须做的检查：血常规、胸部X线检查、心电图2、选择做的检查：如疑心绞痛做心电图，疑心肌梗塞测心肌酶谱及相应特殊检查

思维程序第一步：急性还是慢性第二步：是否由胸外疾病引起，如腹部疾病第三步：是胸壁疾病，还是胸腔内病变引起；胸壁疾病引起者胸痛部位固定，局部压痛明显、胸廓活动加强时症状明显；胸腔内疾病引起胸痛范围广胸壁无压痛。

第四步：病情是否危重，观察生命体征是否稳定，出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克等。第五步：是否功能性改变引起；焦虑症胸痛部位不明确，常移行，体检无异常；过度通气综合征引起胸痛伴呼吸急促，口唇肢体麻木、抽搐。

第六步：如何处理明确病因，针对基础疾病治疗；剧痛者酌用镇痛剂、疑及危重症镇痛剂会掩盖病情，慎用；疑为心绞痛者试用血管扩张或活血化瘀中成药（如丹参、麝香保心丸等），重症者作基础治疗后转上级医院诊治。

病例分析男性，62岁，咳嗽、胸闷、气促、低热5小时，体温37.5,血常规白细胞增高，胸片示两肺纹理增进，诊断为急性支气管炎，给予抗炎及对症治疗，症状有增无减，后予以转院。

提问：诊治过程存在哪些问题？

结果：确诊：急性前壁心肌梗塞（因误诊耽误了及时诊治）

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