乙脑在ICU的治疗及管理课件.pptVIP

流行性乙型脑炎在ICU的治疗及管理;流行性乙型脑炎的治疗;诊断依据

流行病学资料∶明显的季节性(7、8、9月)，疫区、蚊叮咬史，l0岁以下儿童多见。

临床表现∶主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及脑膜刺激征阳性等。

实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。;;一般治疗

对症治疗

其他治疗

恢复期及后遗症处理;;;;;;;;;;;;;流行性乙型脑炎的治疗;营养支持的目的

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能

调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归

减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症;;;;;;;;;;;;;乙脑病人的体位：侧卧位和平卧位交替变换。

侧卧位，床头抬高30-45°，病人侧卧，屈肘，一手放于胸前，一手放在床侧，下腿稍伸直，大腿弯曲，必要时可在两膝之间，背后放置软枕。

仰卧位，床头抬高30-45°，头偏向一侧，两臂放在身体的两侧，可防止呕吐物和口腔分泌物流入气管而引起窒息或吸人性。;;;;;;VAP的定义：

VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后或撤机、拔管48h内出现的肺炎。;一、与器械相关的预防措施

1．呼吸机清洁与消毒；

2．呼吸回路的更换：

呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。Han和Liu的Meta分析发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。

推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)

3．湿化器类型对VAP发生的影响

◎加热湿化器(heatedhumidifiers，HHs)

◎热湿交换器—人工鼻(heatandmoistureexchangers，HMEs)：

模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置。

建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B);;;;;;;三、药物预防

1．雾化吸入抗菌药物

理论上可作为预防VAP的一项措施。但综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸人头孢他啶，并不降低VAP的发病率。

建议：机械通气患者不常规使??雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)

2．静脉使用抗菌药物

尽管有3项RCT研究表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率。

建议：机械通气患者不应常规使用静脉抗菌药物预防VAP。

3．选择性消化道去污染(SDD)/选择性口咽部去污染(SOD)

现有的RCT研究结果提示，对机械通气患者进行SDD或SOD后，可降低VAP的发病率，也不增加细菌的耐药和治疗总费用。

建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP(2B);4．益生菌

益生菌是指正常肠道存在的活的微生物。危重患者常因肠蠕动减弱、应激性激素增加、药物的影响及营养元素不足等原因，继发肠道微生物菌群的改变，表现为潜在致病菌的优势生长。益生菌可起到菌群调节作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响。

对机械通气患者应用益生菌是否可减少VAP的发生，目前仍存争议。

建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B）

5．预防应激性溃疡

一项大型队列研究显示，呼吸衰竭(机械通气48h)是消化道出血的独立危险因素。

胃黏膜保护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂，对VAP的发病率和病死率无影响。

无推荐意见;;其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位;（一）初始经验性（临床诊断VAP24h内）治疗的原则

1．给药时机：

多项临床研究显示，延迟给药（临床诊断VAP超过24h或获得微生物学结果后开始给药)，即使接受了恰当的治疗，VAP病死率仍会升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长。

推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)

2．抗菌药物的选择：个体化三因素。

⑴早发／晚发

⑵细菌流行病学监测资料

⑶是否MDR高危因素：90d内曾使用抗菌药物

正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍

住院时间5d以上

居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构

推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗若考虑为MDR菌，可选择联合治疗(1B);