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医疗质控会议记录范文

时间：2024年9月25日14:00-17:30

地点：医院行政楼3楼第一会议室

参会人员：

-质控科：李芳（主任）、王强（质控专员）

-医务科：张伟（科长）、陈敏（医疗安全主管）

-护理部：刘燕（主任）、周琳（质控组长）

-临床科室：呼吸内科张阳主任、心内科赵雪主任、普外科李建明主任、急诊科吴浩主任、儿科王静主任

-医技科室：放射科马俊主任、检验科刘辉主任

-药剂科：孙晓雯（主任）

-院感科：郭晓（主任）

-其他：信息科周明（科长）、人力资源部郑浩（主管）（共21人）

一、9月医疗质量问题通报（质控科李芳主任）

本次会议重点通报9月1日-9月20日全院医疗质量抽查结果，数据来源于病历质控系统、处方审核平台、院感监测系统及现场检查记录，覆盖门急诊、住院、手术、护理、药事、院感等核心环节。

（一）病历质量问题

1.甲级病历率未达标：9月抽查住院病历200份（每科室10-15份），甲级病历168份，甲级率84%（目标≥90%），较8月（88%）下降4%。主要问题集中在：

-病程记录不规范：心内科2份病历（患者张某，78岁，急性心梗；患者李某，65岁，PCI术后）病程记录间隔超过8小时未说明原因；呼吸内科1份（患者王某，52岁，COPD急性加重）缺当日病情变化分析及调整用药依据。

-手术记录不完整：普外科3份手术记录（2例腹腔镜胆囊切除、1例阑尾切除术）未详细记录术中出血量（仅写“少量”）、器械清点结果（仅标注“无误”）；其中1例（患者陈某，45岁）未记录吻合口血运情况。

-知情同意书签署缺陷：儿科2份（患儿刘某，3岁，支气管肺炎需静脉穿刺；患儿杨某，5岁，需腰穿检查）家长签名与身份证姓名不一致（刘某家长签“刘某某”，杨某家长签“杨小某”），未附授权委托书；急诊科1份（患者孙某，60岁，昏迷，需气管插管）由实习医生代签，无上级医师复核签字。

2.门急诊病历书写问题：抽查门急诊病历150份，合格率82%（目标≥90%）。突出问题：

-呼吸内科3份未记录体温、脉搏等生命体征；

-皮肤科2份未写初步诊断（仅写“皮疹待查”）；

-所有科室均存在药物过敏史漏填（共12份），其中心内科1份（患者赵某，58岁，既往青霉素过敏）未标注，险些导致头孢类药物误用（经药师拦截）。

（二）处方与用药安全问题（药剂科孙晓雯主任补充）

9月处方审核平台共拦截问题处方437张，较8月（389张）上升12.3%，主要类型：

1.超说明书用药：212张（占48.5%），集中在肿瘤内科（靶向药剂量调整）、儿科（儿童用药剂量换算），其中5张未签署超说明书用药知情同意书（如儿科1例患儿体重12kg，开具阿奇霉素剂量按15kg计算，未标注依据）。

2.配伍禁忌：68张（占15.5%），主要为心血管药物（如心内科1例患者同时使用胺碘酮与华法林，未监测INR值）、抗生素（呼吸内科1例头孢哌酮钠舒巴坦钠与地塞米松混合静滴）。

3.特殊药品管理：麻醉药品处方3张未登记患者身份证号（骨科2例术后镇痛、肿瘤科1例癌痛）；精一类药品（哌甲酯）1张未标注用药间隔（患者为ADHD儿童，需每日2次服用）。

（三）医院感染控制问题（院感科郭晓主任通报）

1.手卫生依从性：9月现场抽查各科室手卫生执行情况20次（覆盖治疗室、换药室、急诊抢救室等），平均依从率78%（目标≥90%），最低为急诊科（65%），主要问题：晨间护理时段（7:30-8:30）护士接触患者前后未洗手；处置室配药时仅戴手套未洗手。

2.消毒隔离缺陷：

-普外科换药室1台紫外线灯强度低于70μW/cm2（检测值62），未及时更换；

-内镜中心2条胃镜清洗槽酶洗时间不足（仅2分钟，要求≥5分钟）；

-口腔科3套牙钻手机未按“一人一用一灭菌”执行（重复使用2次）。

3.多重耐药菌管理：9月检出多重耐药菌（MDRO）患者12例，其中3例未及时落实接触隔离（呼吸内科1例、ICU2例），床旁未悬挂隔离标识，医护人员未穿隔离衣。

（四）护理质量问题（护理部刘燕主任通报）

1.基础护理落实不到位：抽查病房50间，发现：

-骨科2例术后患者（下肢骨折）未按时翻身（间隔超过2小时），骶尾部皮肤发红；

-神经内科1例昏迷患者口腔护理未执行（口腔内有食物残渣）；

-儿科3例患儿静脉留置针敷贴渗液未及时更换（最长超过12小时）。

2.急救设备管理：检查各科室急救车15台，其中：

-急诊科1台急救车肾上腺素针剂过期（有效期至2