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医疗质量安全与安全管理考核方案

为全面提升医疗质量安全管理水平，构建标准化、规范化、精细化的质量安全管理体系，切实保障患者安全与医疗安全，结合医院实际情况，制定本考核方案。本方案以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规为依据，覆盖医疗、护理、医技、行政后勤全流程，通过量化考核、动态评估、闭环管理，推动质量安全管理从“被动整改”向“主动提升”转变。

一、考核目标

1.强化质量安全主体责任，确保医疗质量安全核心制度100%落实，关键指标达到三级医院评审标准。

2.降低医疗安全风险，住院患者风险事件发生率≤0.5‰，手术部位感染率≤1.5%，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%。

3.提升患者安全感知度，住院患者满意度≥95%，门诊患者满意度≥90%。

4.完善安全管理体系，设备设施完好率≥98%，消防安全隐患整改率100%，突发事件应急处置成功率≥95%。

二、考核范围

覆盖医院所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等）、医技科室（影像科、检验科、超声科、药学部等）、护理单元（病房、门诊、手术室等）及行政后勤部门（设备科、保卫科、后勤保障部等）。根据科室职能差异，设置差异化考核指标，临床科室侧重诊疗规范与患者安全，医技科室侧重报告准确性与服务时效性，护理单元侧重护理操作与风险防范，行政后勤部门侧重资源保障与安全支持。

三、考核内容与评分标准（总分1000分）

（一）医疗质量（300分）

1.核心制度落实（100分）

-首诊负责制：接诊记录完整率100%（缺1例扣2分）；跨科室会诊30分钟内到位率≥95%（每降低1%扣1分）。

-三级查房制度：主任医师每周查房≥2次（缺1次扣5分）；查房记录体现病情分析、诊疗计划调整（记录不规范1例扣3分）。

-病例讨论制度：疑难病例讨论≤3个工作日启动（延迟1例扣5分）；死亡病例讨论≤7个工作日完成（延迟1例扣10分），讨论记录包含死亡原因分析与改进措施（缺分析1例扣5分）。

-手术安全核查：术前、术中、术后三步核查执行率100%（漏查1例扣10分）；核查表填写完整率≥98%（每降低1%扣2分）。

2.病历质量（80分）

-甲级病历率≥98%（每降低1%扣5分）；乙级病历≤2%（每超1%扣10分）；丙级病历0例（发现1例扣50分并全院通报）。

-电子病历时效性：入院记录≤24小时完成（延迟1例扣2分）；手术记录≤24小时完成（延迟1例扣3分）；出院记录≤48小时完成（延迟1例扣5分）。

-病历书写规范：诊断依据充分性（缺关键检查/症状描述1例扣2分）；用药合理性（无指征用药1例扣5分，超疗程用药1例扣3分）；签名规范性（代签/漏签1例扣2分）。

3.诊疗规范与合理用药（70分）

-临床路径管理：入径率≥60%（每降低5%扣3分）；完成率≥85%（每降低5%扣5分）；变异分析记录完整率≥90%（每降低5%扣2分）。

-抗菌药物管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%（每超1%扣2分）；限制级抗菌药物使用前病原学送检率≥50%（每降低5%扣3分）；特殊级抗菌药物会诊率100%（漏会诊1例扣10分）。

-合理检查：大型设备检查阳性率≥70%（每降低5%扣2分）；重复检查率≤3%（每超1%扣3分）；检查结果互认执行率100%（拒绝互认1例扣5分）。

4.危急值管理（50分）

-危急值报告流程：检验/检查科室发现后10分钟内电话通知临床科室（延迟1例扣5分）；临床科室接报后30分钟内处理并记录（延迟1例扣10分）。

-危急值登记：登记内容包含患者信息、项目名称、数值、通知时间、接收人、处理措施（缺1项扣2分）；登记完整率≥98%（每降低1%扣3分）。

（二）患者安全（300分）

1.身份识别与沟通（60分）

-患者身份核对：至少使用2种身份标识（姓名+住院号/出生日期）（单标识核对1例扣3分）；手术/有创操作前双人核对率100%（漏核对1例扣10分）。

-医护患沟通：入院后24小时内完成医患沟通（延迟1例扣2分）；高风险操作前签署知情同意书（漏签1例扣5分）；沟通记录包含风险告知与替代方案（缺1项扣2分）。

2.重点环节安全（100分）

-手术安全：术前30分钟手术部位标记率100%（漏标记1例扣10分）；术中冰冻病理结果未回报前暂停重大决策（违规1例扣20分）。

-跌倒/坠床防范：入院后2小时内完成风险评估（延迟1例扣3分）；高风险患者采取防护措施（缺措施1例扣5分）；跌倒/坠床事