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医疗质量与安全管理工作制度内容

医疗质量与安全管理工作以保障患者安全、提升医疗服务质量为核心目标，通过建立全流程、多维度的管理体系，实现医疗行为规范化、质量控制标准化、安全风险可控化。本制度适用于医院全体临床、医技、护理及相关职能部门，涵盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事管理等全业务环节。

一、组织架构与职责分工

医院设立三级质量安全管理体系，形成决策、执行、监督协同运作的闭环管理机制。

（一）医疗质量与安全管理委员会（院级）

由院长任主任，分管医疗、护理、质控的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、信息中心等职能部门负责人及临床科室主任代表。主要职责：

1.制定医院医疗质量与安全管理方针、目标及年度工作计划，审议重大质量安全管理制度；

2.每季度召开全体会议，听取各职能部门质量安全分析报告，研究解决跨科室、跨部门的重大质量问题；

3.审批医疗技术临床应用准入、手术分级管理目录等重要事项；

4.对重大医疗安全事件（如二级及以上医疗事故、群发性不良事件）进行责任认定与处理决策；

5.监督质量改进措施的落实效果，调整年度质量安全管理重点。

（二）职能部门（中层执行层）

1.医务科：负责医疗核心制度落实、医疗技术管理、病历质量控制、医疗纠纷处理及临床路径管理。具体职责包括：

-每月抽查门诊病历、运行病历及归档病历，重点检查诊断逻辑、治疗合理性、知情同意书签署规范，病历评分纳入科室考核；

-组织术前讨论、死亡病例讨论等核心制度执行情况督查，每季度通报典型问题；

-建立手术分级动态管理台账，审核医师手术权限变更申请，对超权限手术实行“双审批”（科主任+医务科）；

-牵头处理医疗投诉，48小时内完成初步调查，7个工作日内形成书面反馈，重大纠纷提交院委会审议。

2.质控科：统筹全院质量指标监测与分析，制定质量改进方案。具体职责包括：

-建立涵盖医疗质量（出入院诊断符合率≥95%）、安全（手术患者身份识别错误率≤0.01%）、效率（平均住院日≤9天）的50项核心指标库，通过信息系统实时抓取数据；

-每月生成科室质量简报，标注“红（警示）、黄（预警）、绿（达标）”三色标识，对连续2个月红色预警的科室下发整改通知书；

-运用PDCA循环、根因分析（RCA）等工具，针对“非计划再次手术率升高”“危急值处置延迟”等问题开展专项改进，每季度评估改进效果。

3.护理部：负责护理质量与患者安全管理，重点监管分级护理、用药安全、护理文书及高危患者照护。具体职责包括：

-制定分级护理执行标准（如特级护理每30分钟巡视1次、一级护理每小时巡视1次），每周抽查护理记录与实际操作的一致性；

-建立“双人核对+智能扫码”用药安全体系，对高警示药品（如胰岛素、化疗药物）实行专用标识管理，每季度统计用药错误率（目标≤0.02‰）；

-开展压疮、跌倒/坠床风险评估，对高风险患者实施“防跌倒手环+床栏锁定+家属告知”三重防护，每月分析不良事件原因并修订防范措施。

4.院感科：负责医院感染防控与医疗安全管理，重点监管手卫生、无菌操作、多重耐药菌管理。具体职责包括：

-每季度开展手卫生依从性调查（目标≥95%），通过监控录像抽查医务人员操作流程；

-对ICU、手术室、血透室等重点部门实行环境微生物监测（空气菌落数≤4CFU/皿·5分钟），结果不达标立即整改；

-建立多重耐药菌患者“接触隔离+标识提醒”制度，督导医护人员落实消毒隔离措施，每半年总结医院感染发病率（目标≤8%）。

（三）科室质量与安全管理小组（基层执行层）

各科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、3-5名高年资医师/护士为成员的质控小组，负责本科室质量安全日常管理。具体职责：

1.每周召开质控会议，分析科室前一周医疗文书、操作规范、患者投诉等问题，形成《科室质控日志》；

2.对本科室手术、有创操作等高风险环节制定“风险清单”（如神经外科手术重点关注术中出血、术后颅内压监测），实施术前“三查七对”（查患者身份、手术部位、知情同意；对姓名、性别、年龄、手术方式、麻醉方式、手术器械、特殊用药）；

3.每月组织科室人员学习最新诊疗指南、医院质量安全制度，开展“病例讨论+情景模拟”培训（如突发心跳骤停急救演练每季度1次）；

4.落实不良事件“首报负责制”，对本科室发生的一般不良事件（如药物外渗、标本错误）24小时内上报质控科，重大事件（如患者跌倒致骨折）30分钟内电话报告并1小时内提交书面报告。

二、核心管理制度与操作规范

（一）医疗核心制度执行要求

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