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特殊学生心理健康记录表及管理规范

一、总则

（一）目的与依据

为全面贯彻落实立德树人根本任务，切实加强对特殊学生群体的心理健康教育与服务工作，科学、规范地记录和管理特殊学生的心理健康状况，有效预防和应对可能发生的心理危机，促进其身心健康发展与全面成长，依据国家及地方关于学生心理健康教育的相关法律法规与政策要求，结合实际工作情况，特制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于学校（含幼儿园、小学、中学及高等院校）内被认定为“特殊学生”的群体。“特殊学生”主要包括但不限于：存在明显心理行为问题或情绪困扰的学生、遭遇重大生活事件或创伤经历的学生、有自伤或伤人风险的学生、患有精神障碍并正在接受治疗或康复期的学生，以及其他经专业评估需要重点关注的学生。

（三）基本原则

1.发展性与预防性相结合：以促进学生心理健康发展为出发点，注重早期识别、及时干预，防患于未然。

2.专业性与科学性：心理健康记录与管理工作应遵循心理科学规律，由专业人员或经培训的人员按照规范流程操作。

3.保密性与安全性：严格遵守保密原则，保护学生隐私，确保心理健康记录信息的安全，防止泄露。

4.尊重与关爱：尊重学生人格尊严，以关爱、理解、接纳的态度开展工作，避免标签化和歧视。

5.协同性与系统性：建立学校、家庭、医疗机构及社会等多方联动机制，形成管理合力。

6.动态性与个性化：根据学生心理状况的变化，动态更新记录内容，制定并调整个性化的辅导与支持方案。

二、心理健康记录表的设计与内容

（一）记录表设计原则

心理健康记录表的设计应体现针对性、系统性、简明性和可操作性，便于信息的收集、整理、分析与应用。表格形式可根据学生年龄段及具体情况进行适当调整。

（二）基本信息栏

1.学生基本信息：姓名、性别、出生年月、班级、学号/学籍号、民族、家庭住址、联系电话（父/母/监护人）。

2.特殊身份认定：简述被认定为特殊学生的原因或依据（如：情绪障碍、创伤后应激反应、自伤倾向、精神疾病史等）。

（三）心理健康状况记录

1.初始评估信息：

*首次关注日期及原因。

*主要表现（情绪、行为、认知、社会功能等方面的具体描述）。

*可能的诱因或相关生活事件。

*既往心理健康史（如有）。

*家族精神疾病史（如有，简述）。

2.专业评估记录：

*评估机构/评估人（校内心理教师、校外专业机构或医生）。

*评估日期。

*评估工具（如适用）。

*评估结论与诊断（如有正式诊断）。

3.干预与辅导记录：

*干预/辅导日期、时长、地点。

*干预/辅导人员。

*干预/辅导方式（如：个体咨询、团体辅导、行为干预、危机干预、转介等）。

*主要过程与内容概要。

*学生在干预/辅导中的表现与反馈。

*干预/辅导效果初步评估。

4.日常观察与追踪记录：

*观察日期、观察人（班主任、任课教师、宿舍管理员等）。

*观察情境与具体表现（正面与负面）。

*学生情绪、行为的变化情况。

*与同学、老师、家人的互动情况。

*学业表现变化（如适用）。

5.家校沟通记录：

*沟通日期、方式（电话、面谈、家长会等）。

*沟通对象（家长/监护人姓名及关系）。

*沟通主要内容（学生在校/在家表现、干预进展、家长反馈与配合情况等）。

6.医疗记录（如有）：

*就诊医院/医生。

*就诊日期。

*诊断结果。

*治疗方案（如药物治疗、物理治疗、心理治疗等）。

*用药情况（药物名称、剂量、用法，需遵医嘱并由家长提供准确信息）。

7.危机事件记录（如有）：

*事件发生时间、地点。

*事件简要经过。

*当事人及相关人员。

*处理过程与结果。

*事后评估与跟进措施。

（四）转介记录

*转介原因与目的。

*转介日期。

*接收单位/机构/个人。

*转介材料清单。

*接收方反馈情况。

（五）总结与展望

*阶段性心理健康状况总结（可按学期或学年）。

*目前存在的主要问题与优势资源。

*下一阶段干预目标与计划。

（六）记录人签名与日期

每次记录后需有记录人签名及记录日期。

三、心理健康记录的管理流程

（一）记录的收集与建立

1.当发现学生存在心理健康风险或符合特殊学生认定标准时，班主任或相关教师应及时向学校心理健康教育部门（或指定负责人）报告。

2.由学校心理健康教育部门牵头，组织相关人员（班主任、心理教师等）对学生情况进行初步研判。

3.经确认需要建立特殊学生心理健康记录的，由心理教师或指定专人负责建档，并指导相关人员规范填写。

（二）记录的日常维护与更新

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