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医疗文书规范书写自查报告

为全面落实《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等文件要求，切实提升医疗文书内涵质量，保障医疗安全与患者权益，我院于2024年3月1日至3月31日开展了医疗文书规范书写专项自查工作。本次自查覆盖门急诊病历、住院病历、手术记录、知情同意书、检查检验报告等全类型医疗文书，抽取2023年10月至2023年12月期间归档病历1200份（其中住院病历800份，门急诊病历400份），结合电子病历系统数据追溯、质控部门现场核查、临床科室交叉互评等方式，重点围绕书写时效性、内容完整性、术语规范性、逻辑一致性及法律合规性等5个维度展开。现将自查结果及分析报告如下：

一、自查工作