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医疗文书书写管理制度最新版

医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、护理记录、手术记录、麻醉记录、知情同意书等具有法律效应的医疗文件。为规范医疗文书书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规，结合医疗机构实际情况，制定本制度。

一、基本书写要求

医疗文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历系统生成的医疗文书应当符合病历保存的