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医疗文书与病历管理制度

医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗活动的客观记录，也是医疗、教学、科研的重要资料，更是解决医疗纠纷、判定法律责任的关键依据。病历管理涵盖医疗文书的书写、质控、归档、保存、借阅、复制、销毁等全流程环节，需严格遵循《医疗文书书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，确保医疗文书的真实性、完整性、及时性和安全性。

一、医疗文书书写规范

（一）基本要求

医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；电子病历