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医院医疗质量持续改进执行方案

医疗质量是医院生存与发展的生命线，是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心要素。为系统、有效地推进我院医疗质量持续改进工作，构建全员参与、全过程控制、全方位覆盖的质量安全管理体系，特制定本执行方案。本方案旨在通过规范化的流程、科学化的方法和常态化的机制，不断发现问题、分析问题、解决问题，最终实现医疗质量的螺旋式上升。

一、指导思想与基本原则

指导思想：以患者为中心，以国家相关法律法规、行业标准及诊疗规范为依据，以提升医疗质量与安全为核心目标，运用质量管理工具和方法，强化过程管理与环节控制，激发全院职工的积极性与创造性，推动医院医疗质量与安全管理水平持续提升。

基本原则：

1.系统性原则：将医疗质量持续改进融入医院管理的各个层面和医疗活动的各个环节，形成完整的质量管理闭环。

2.数据驱动原则：依托客观数据进行质量问题识别、分析、效果评价，避免主观臆断，确保改进方向的准确性和有效性。

3.全员参与原则：明确各级各类人员在质量改进中的职责，鼓励全院职工主动参与质量改进活动，营造“人人关注质量、人人参与改进”的文化氛围。

4.持续循环原则：遵循PDCA（计划-执行-检查-处理）等质量管理基本方法，形成发现问题、改进实施、效果评估、固化推广的持续改进循环。

5.注重实效原则：聚焦临床实际问题，以解决真问题、取得真实效为出发点和落脚点，避免形式主义。

二、组织架构与职责分工

为确保医疗质量持续改进工作的有效推行，需建立健全组织架构，明确各级职责，形成齐抓共管的工作格局。

1.医院医疗质量管理委员会：作为医院医疗质量持续改进工作的最高决策与指导机构，由院长担任主任，分管医疗副院长担任副主任，相关职能科室及临床、医技科室负责人为成员。其主要职责包括：审定医院质量方针与目标；审批重大质量改进方案；协调解决质量改进工作中的重大问题；监督检查全院质量改进工作进展。

2.质量管理部门（如质控科/医务部）：作为医疗质量持续改进工作的日常管理与执行部门，负责具体组织、实施、协调和指导全院的质量改进活动。主要职责包括：建立和完善医院质量指标体系；组织开展质量问题的收集、分析、评估；组织制定和落实质量改进计划；开展质量改进相关培训与咨询；定期向医疗质量管理委员会汇报工作。

3.临床科室与医技科室质量控制小组：是质量改进工作的基层实施单元，由科室主任担任组长，护士长及骨干医师、技师为成员。主要职责包括：落实医院及质量管理部门部署的质量改进任务；组织本科室质量问题的识别、分析与改进；开展科室内部质量监测与自查；收集和上报质量相关数据与信息；推广应用质量改进工具和方法。

4.全院职工：是质量改进工作的直接参与者和推动者。每位职工均有责任发现和报告工作中存在的质量与安全隐患，积极参与本科室及医院组织的质量改进项目，严格执行各项质量管理制度和操作规程。

三、医疗质量持续改进的核心流程与实施步骤

（一）质量问题的识别与优先级排序

1.多渠道收集质量问题：建立常态化的质量问题收集机制，包括但不限于：

*不良事件上报系统（如医疗差错、院内感染、药品不良反应等）；

*患者投诉与建议、满意度调查结果；

*日常医疗质量检查、专项督查、飞行检查结果；

*临床路径变异分析、单病种质量指标数据；

*各科室质量自查与分析报告；

*医保数据分析、DRG/DIP付费改革相关反馈；

*同行评议、专家点评意见。

2.系统分析与归因：对收集到的质量问题，采用根本原因分析（RCA）、鱼骨图、流程图等工具进行深入分析，找出问题发生的根本原因，而非仅仅停留在表面现象。

3.优先级排序：根据问题的严重程度（对患者安全和健康的影响）、发生频率、改进的可行性、资源投入等因素，对识别出的质量问题进行优先级排序，确定优先改进项目。

（二）目标设定与计划制定

1.明确改进目标：针对优先改进的质量问题，设定具体、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART）的改进目标。目标应尽可能量化，例如“将某类手术并发症发生率降低一定比例”、“缩短平均住院日至某水平”等。

2.制定改进计划：围绕设定的目标，制定详细的改进行动计划。内容应包括：

*具体的改进措施和技术方法；

*明确的责任部门、责任人及配合部门；

*详细的实施步骤和时间节点；

*所需的资源支持（人力、物力、财力）；

*预期的阶段性成果和最终成果。

（三）改进措施的实施

1.宣传动员与培训：在实施前，对相关科室和人员进行充分的宣传动员和必要的培训，使其理解改进的目的、意义、具体措施和预期效果，统一思想，掌握方法。

2.分步实施与过程监控：按照改进计划逐步推进各项措施的落