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脑卒中治疗临床路径管理手册

一、引言

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的神经系统急症，严重威胁着国民健康，给社会和家庭带来沉重负担。为进一步规范脑卒中诊疗行为，优化医疗资源配置，提高医疗服务质量与安全，保障患者获得及时、高效、同质化的诊疗服务，特制定本《脑卒中治疗临床路径管理手册》（以下简称“手册”）。

本手册基于当前最新的临床指南、循证医学证据及实践经验编制而成，旨在为各级医疗机构，特别是神经内科、急诊科、神经外科、康复科等相关科室医护人员提供一套科学、规范、可操作的临床路径指引。通过标准化的诊疗流程，促进多学科协作，缩短诊疗时间，改善患者预后，提升整体医疗服务水平。

本手册适用于缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者的急性期诊疗与早期康复过程。各医疗机构在实施过程中，应结合自身实际情况及患者个体差异，灵活应用，持续改进，确保临床路径的有效落实。

二、临床路径核心流程

（一）急诊评估与处理（“黄金时间”管理）

脑卒中的急诊处理强调“时间就是大脑”。快速、准确的评估和干预是改善预后的关键。

1.快速识别与分诊：

*接诊医护人员应立即运用快速卒中识别工具（如FAST评分或类似简易量表）对疑似脑卒中患者进行初步判断。

*确认或高度怀疑脑卒中后，立即启动卒中急救绿色通道，优先进行挂号、就诊、检查和治疗。

*简要询问病史：发病时间（精确到分钟，以患者最后一次被发现无异常的时间为准）、症状特点、既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等）、近期用药史（尤其是抗凝药物、抗血小板药物）及过敏史。

2.初步体格检查与评估：

*生命体征监测：血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度。

*神经系统查体：重点评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力、语言功能、共济运动等，初步判断卒中类型及严重程度。可采用公认的卒中量表进行量化评估。

3.辅助检查：

*头颅计算机断层扫描（CT）：为首选影像学检查，要求在患者到达急诊后尽快完成（建议在特定时间窗内），以明确有无脑出血、脑梗死及其他颅内病变。

*血液学检查：包括血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质、肾功能等，根据患者情况选择进行，为后续治疗（尤其是溶栓、抗凝治疗）提供依据。

*心电图：排查心源性卒中的可能。

*其他：必要时根据患者病情进行胸部X线检查等。

4.诊断与分型：

*根据临床表现、神经系统体征及头颅CT结果，初步判断缺血性脑卒中或出血性脑卒中。

*对缺血性脑卒中患者，进一步评估是否符合静脉溶栓或血管内治疗指征，并排除禁忌症。

5.急诊处理原则：

*缺血性脑卒中：

*对于符合静脉溶栓指征且无禁忌症的患者，应尽早进行静脉溶栓治疗，严格掌握时间窗。

*对于考虑大血管闭塞且符合血管内治疗指征的患者，应尽快启动血管内治疗流程，包括评估、转运（如院内转运或院间转运）及治疗。

*维持生命体征稳定，吸氧（必要时），保持呼吸道通畅。

*控制血压：根据是否进行溶栓/取栓治疗及患者具体情况，采取不同的血压控制目标和措施。

*血糖管理：维持血糖在合理范围。

*出血性脑卒中：

*控制颅内压：根据病情使用甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等脱水降颅压药物，必要时考虑手术治疗。

*控制血压：避免血压过高导致再出血，同时避免血压过低影响脑灌注。

*维持生命体征稳定，防治并发症。

（二）住院治疗与病情监测

患者经急诊评估和初步处理后，根据病情需要收入神经内科、神经外科或ICU继续治疗。

1.一般治疗与护理：

*体位与活动：缺血性脑卒中患者早期（如无特殊禁忌）可适当抬高床头，病情稳定后鼓励早期活动；出血性脑卒中患者需根据出血量和病情决定卧床休息时间。

*饮食与营养支持：评估患者吞咽功能，对于吞咽困难者，给予鼻饲或肠内营养支持，避免误吸。保证充足营养，维持水、电解质平衡。

*感染预防：加强口腔护理、呼吸道护理，预防肺部感染和尿路感染。

*深静脉血栓预防：对于活动受限患者，采用气压治疗、弹力袜及药物预防（病情允许时）。

*皮肤护理：预防压疮。

2.缺血性脑卒中特异性治疗：

*抗血小板治疗：对于不符合溶栓/取栓指征且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应尽早给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。具体药物选择、剂量及疗程根据患者情况而定。

*抗凝治疗：主要用于心源性栓塞（如房颤）或有明确血栓形成风险的患者，需严格评估适应症和禁忌症，监测凝血功能。

*改善脑循环与脑保护：根据病情选用合适的药物，如丁基苯酞、依达拉奉等，但需强调其为辅助治疗措施。

*控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常、高同型