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医院医保科工作计划的范文

2025年，医保科把“让每一分钱都花在刀刃上”作为最高信条，把“让临床一线无后顾之忧”作为最低底线。全年工作围绕“精准、精细、精进”三条主线展开：精准锁定政策红利，精细管控医疗花费，精进提升服务体验。为此，科室重新划分五大板块十八个子项目，实行“项目长”负责制，每一个子项目都有专属PDCA闭环，确保“事事有回应、件件有复盘”。

一、政策落地板块：把文件变成口袋里的操作卡

1.政策雷达24小时在线。科室自建“政策爬虫”小程序，每日凌晨两点自动抓取国家医保局、省医保局、市医保中心官网更新，10分钟内生成“政策快讯”推送至院内OA。对涉及支付改革、编码更新、目录调整的内容，当天完成“一页纸”图解，次日晨会交班前贴到医生工作站屏保，实现“政策不过夜”。

2.双月政策沙盘。每双月最后一个周五下午，把医保办、医务、护理、药学、信息、财务、物价、绩效、临床科室主任共40人拉到会议室，用沙盘推演方式模拟DRG/DIP支付场景。推演前一周，医保科把近60天出院病历随机抽取5%做“预分组”，现场公布盈亏结果，让科主任直面“亏损病历”。2025年计划完成6次推演，预计挤压无效成本1200万元。

3.科室政策联络员制度。每个临床科室遴选1名“医保联络员”，给予每月500元津贴，享受科室绩效二次分配权。医保科对其开展“政策突击考”，季度考试低于80分即停发津贴。联络员职责是：新药申报前审核医保属性、高值耗材使用前核对支付限制、出院前48小时审核病案首页。2025年目标是把“首页问题病历”占比从3.6%降到1%以内。

二、支付改革板块：让DRG/DIP成为医院发展的“发动机”

1.病种成本核算再下沉。联合财务科、信息科把病种成本颗粒度从“科室”细化到“医疗组”，甚至“主诊医生”。上线“病种盈亏仪表盘”，医生下手术台即可手机查看本次手术预估盈亏。对连续3例同病种亏损病例，系统自动触发“医保—临床”双约谈。

2.高倍率病例精准狙击。建立“高倍率病例预警池”，把费用高于支付标准2倍以上的病例实时推送给质控科与医保科。2025年计划把高倍率病例占比从5.2%压到3%以内，平均住院日再降0.8天。

3.低风险组死亡“零容忍”。医保科每日导出低风险组死亡病例，48小时内组织临床、护理、药学、影像、检验多学科复盘，重点核对用药、检查、护理记录、病情评估、会诊及时性。2025年目标：低风险组死亡率≤0.02%，争取进入全省前10。

4.日间手术扩容。把眼科、耳鼻喉、泌尿、骨科、乳腺、肛肠6个科室的40个术式纳入日间DRG组，配套开通“日间入院中心”，实现门诊检查、麻醉评估、入院办理、术后随访一站式。2025年计划日间手术占比≥25%，为医院释放200张床位资源。

三、价格与收费板块：让物价员从“救火”变“防火”

1.收费字典“日清月结”。每天夜间23:30，信息科批量上传当日新增收费条目，医保科物价组凌晨核对国家编码、省平台编码、医保类别、限价、自费比例，发现异常2小时内修正，杜绝“带病上线”。

2.高值耗材“双扫码”。手术室护士扫码确认耗材出库，医生扫码确认使用，两个码不一致时，麻醉工作站自动锁屏，无法开具手术医嘱。2025年计划把高值耗材漏收费率控制在万分之一以下。

3.收费“飞行检查”升级。医保科牵头，联合审计、财务、纪检组成4人“飞检小组”，每月随机抽取2个科室，现场拷取HIS、LIS、PACS、手麻、耗材供应链数据，用ExcelPowerQuery比对收费与执行记录，发现违规即下发《整改告知书》，48小时内交回整改报告。2025年目标：全年飞检覆盖率100%，违规金额同比下降50%。

4.新项目定价“绿色通道”。对创新技术、创新耗材，医保科设“定价专员”，一对一辅导科室准备成本测算表、卫生经济学评价、临床循证材料，3个工作日内完成院内初审，1周内报送省医保局。2025年力争新增医疗服务项目立项8项，新增收入3000万元。

四、基金监管板块：把“不敢骗、不能骗、不想骗”落到实处

1.智能审核2.0版。在原有规则库基础上，新增“手术—麻醉—护理”三方逻辑校验、“抗菌药—微生物—药敏”三角校验、“影像—病理—临床”一致性校验，规则总量从1.2万条扩到2万条。系统每日凌晨4点自动跑批，7点前推送疑点清单。2025年计划拦截不合理费用2000万元。

2.医师积分“灰名单”。对智能审核发现的违规医师，首次警告、二次扣款、三次暂停医保处方权，积分与职称晋升、评优评先挂钩。2025年目标：医师违规率≤0.5%。

3.大数据反欺诈模型。与高校数学系合作，利用聚类算法、孤立森林算法，对参保人就医轨迹、医师处方习惯、药房发药频次进行画像，发现“异常就医三角形”。2025