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2024年护理质量改进实施方案

护理质量是医疗机构核心竞争力的重要组成部分，直接关系到患者安全、治疗效果及就医体验。为持续提升我院护理服务水平，保障医疗安全，适应新时代卫生健康事业发展要求，特制定本方案，作为2024年度全院护理质量改进工作的行动指南。

一、指导思想

以国家卫生健康工作方针为指引，牢固树立“以人民健康为中心”的服务理念，坚持“患者安全第一、质量持续改进”的原则。以提升护理内涵质量为核心，以问题为导向，以流程优化为抓手，运用科学的质量管理工具和方法，不断完善护理质量管理体系，全面提升护理服务能力，为患者提供更安全、更优质、更高效、更具人文关怀的护理服务。

二、总体目标

通过本年度质量改进工作，进一步降低护理不良事件发生率，提升患者对护理服务的满意度，优化护理工作流程，增强护理人员的质量意识和风险防范能力，促进护理工作的标准化、规范化和精细化，初步形成具有我院特色的护理质量文化，为医院高质量发展贡献护理力量。

三、基本原则

1.问题导向，聚焦重点：紧密围绕临床护理工作中的突出问题、薄弱环节以及患者反映强烈的需求，确定质量改进的优先领域和关键指标。

2.全员参与，分级负责：建立院级、科室、个人三级质量控制网络，明确各级各类人员在质量改进中的职责与分工，鼓励全体护理人员积极参与。

3.循证实践，科学改进：基于最新的临床证据、指南规范以及本院实际数据，采用PDCA、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等科学方法开展质量改进项目。

4.系统管理，持续追踪：将质量改进融入日常护理管理全过程，对改进措施的落实情况及效果进行常态化监测、定期评估与持续追踪，确保改进效果可持续。

5.激励引导，文化引领：建立健全质量改进激励机制，营造“人人重质量、人人讲安全、人人参与改进”的良好氛围，推动质量文化建设。

四、主要任务与实施措施

（一）强化患者安全保障体系建设

1.加强护理核心制度执行力：重点督查查对制度、交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度等核心制度的落实情况。通过定期抽查、情景模拟演练、案例分析等方式，提升护士的制度意识和执行能力，减少因制度执行不到位引发的不良事件。

2.规范护理不良事件管理：完善不良事件主动上报系统，简化上报流程，鼓励无惩罚性上报。加强对上报事件的分析、总结与反馈，针对共性问题制定系统性改进措施，并跟踪改进效果。定期组织不良事件案例分享会，促进经验教训的共享。

3.提升高风险环节管理水平：针对用药安全（如高警示药品、静脉输液管理）、压力性损伤预防、跌倒/坠床预防、管路护理（尤其是高危管路）等高风险环节，组织专项排查，优化操作流程，加强风险评估与干预。推广使用标准化的风险评估工具和预防措施。

（二）深化优质护理服务内涵

1.优化基础护理与专科护理服务：在落实基础护理的同时，根据不同科室特点和患者需求，深化专科护理内涵。鼓励开展专科护理门诊、延续护理服务，为患者提供专业化、个性化的康复指导和健康宣教，提升患者自我照护能力。

2.加强人文关怀与沟通技巧培训：将人文关怀理念融入护理全过程，关注患者的心理需求和情感体验。定期组织沟通技巧培训，提升护士与患者及家属的沟通能力，减少因沟通不畅引发的纠纷，提升患者就医体验和满意度。

3.持续改进护理服务流程：结合智慧医院建设，优化护理工作流程，如预约诊疗、检查流程、出院流程等，减少患者等候时间和非医疗性耗时。鼓励科室根据实际情况，自主开展流程优化小项目。

（三）完善护理质量管理体系

1.健全护理质量指标监测体系：根据国家及行业标准，结合本院实际，科学设定护理质量监测指标，如不良事件发生率、患者满意度、护理文书合格率、健康教育知晓率等。明确指标定义、数据收集方法和频率，确保数据的真实性、准确性和可比性。

2.加强护理质量信息化建设：利用医院信息系统（HIS）、护理信息系统（NIS）等平台，实现质量数据的自动抓取与实时监控，为质量分析和决策提供数据支持。逐步推广移动护理，减少纸质记录，提高工作效率和记录准确性。

3.规范护理质量检查与反馈机制：制定统一的护理质量检查标准和评分细则，实现检查的标准化和同质化。院级质控小组定期与不定期相结合进行检查，科室质控小组每日自查。检查结果及时反馈给科室及个人，对存在问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。

（四）提升护理人员专业能力与素质

1.加强分层级培训与考核：根据不同年资、不同岗位护士的需求，制定个性化的培训计划，重点加强新入职护士、低年资护士的基础理论、基本技能培训，以及高年资护士的专科知识、应急处置能力和质量改进能力培训。将培训考核结果与绩效考核、职称晋升挂钩。

2.推广临床护理教学查房与病例讨论：规范护理教学查房和疑难危重病例讨论制度，通过以问题为导