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(2025)医院医疗乱象专项整治工作自查报告范文(一)

为贯彻落实国家卫生健康委等七部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》要求，我院高度重视，于2025年3月1日至5月31日全面开展医疗乱象自查自纠工作，现将具体情况汇报如下：

一、自查工作组织实施情况

我院第一时间成立由院长任组长、分管医疗/医保/纪检的副院长任副组长、医务科、医保办、质控科、药学部、财务科、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治自查方案》，明确“不合理诊疗、欺诈骗保、违规收费、术中加价、虚假宣传”五大排查重点，细化42项具体排查指标。3月5日召开全院动员大会，组织临床、医技、行政后勤等500余名职工学习政策文件；3月10日至15日开展三轮专项培训，覆盖科室主任、医保专员、收费员等关键岗位，重点解读《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗保障基金使用监督管理条例》及典型案例。

二、重点领域排查具体情况

1.不合理诊疗行为排查：抽取2023年1月至2025年2月出院病历3000份（涵盖内科、外科、妇产科等8个重点科室）、门诊处方5000张，通过病历质控系统、合理用药监测平台及人工复核三重核查。发现问题病历127份，主要表现为：①过度检查（63例），如呼吸内科3例肺炎患者同时开具胸部CT、胸片及肺功能检测（指南推荐首选胸部CT，其余两项无明确指征）；②不合理用药（41例），如骨科2例腰椎间盘突出患者长期使用注射用鼠神经生长因子（无周围神经损伤证据）；③过度治疗（23例），如心血管内科1例稳定性心绞痛患者在药物控制良好情况下实施冠状动脉支架植入术（术后1年随访无临床获益）。经分析，部分科室存在“检查开单量与绩效挂钩”的考核导向，个别年轻医师对诊疗指南掌握不扎实。

2.医保基金使用规范排查：调取2024年1月至2025年2月医保结算数据3.2万条，比对收费项目与病历记录、检查检验结果一致性，发现问题数据58条：①重复收费（21例），如普外科4例胆囊切除患者同时收取“腹腔镜胆囊切除术”与“开腹胆囊切除术”费用（实际仅实施腹腔镜手术）；②超标准收费（17例），如儿科3例雾化吸入治疗按“儿童雾化吸入（3次）”收费，但实际仅执行1次；③串换项目（20例），如康复科5例患者将“普通推拿”登记为“中医特色推拿”（单价高30元）。经核查，2例为收费员操作失误，5例为科室为弥补运营成本故意违规，其余为对医保编码理解偏差。

3.医疗服务收费合规性排查：梳理2024年1月至2025年2月收费清单1.8万份，重点核查手术、检查、耗材等项目。发现问题清单39份，其中术中加价问题2例（骨科1例骨折内固定术，术前未告知需使用进口钛板，术中要求患者加付5000元）；分解收费问题12例（如将“静脉穿刺置管术”拆分为“静脉穿刺”“置管”两项收费，多收120元）；自立项目收费问题25例（如口腔科新增“牙齿美白护理包”未备案，累计收费3.2万元）。问题根源在于部分科室对《医疗服务价格项目规范》学习不足，术前沟通制度执行不到位，收费系统未设置项目校验功能。

4.虚假宣传与广告排查：检查医院官网、微信公众号、短视频平台等线上渠道及院内海报、宣传册等线下材料，发现问题内容4处：①官网“专家团队”栏目中1名医师职称标注为“主任医师”（实际为副主任医师）；②微信公众号推文称“我院肿瘤介入治疗有效率98%”（无数据支撑，实际临床有效率约82%）；③门诊大厅海报宣传“中医理疗包治颈肩腰腿痛”（含绝对化用语）；④合作医美机构在我院导诊台摆放“注射美容无效退款”传单（未取得我院审核）。经核实，部分宣传材料由科室自行制作未通过院宣传部门审核，对广告法及医疗广告管理规定执行不严。

三、存在问题及整改措施

针对排查出的问题，领导小组于5月20日召开专题会议，制定《整改任务清单》，明确责任部门、整改时限及措施：

1.针对不合理诊疗：医务科牵头修订《临床诊疗技术操作规范（2025版）》，新增“检查检验阳性率低于30%科室预警”“超常处方点评”等制度；6月10日前完成全院医师诊疗指南培训（覆盖420人）；7月起将“合理诊疗指标”（检查检验占比、药占比、平均住院日）纳入科室月度绩效考核（占比由10%提升至25%），取消“开单量绩效挂钩”条款；对涉及问题的12名医师进行诫勉谈话，扣除13个月绩效。

2.针对医保及收费违规：医保办联合财务科梳理327项收费项目，6月底前完成收费系统升级（增加项目匹配校验、重复收费拦截功能）；7月起每月抽取10%医保结算数据进行交叉审核，发现问题立即冻结科室结算；对故意违规的5名责任人（科室主任1名、收费员4名）给予全院通报批评，扣除3个月绩效；退回违规收取的医保基金及患者费用