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职工医疗救助申请书范文

本人王建国，男，1972年5月12日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX区XX制造有限公司装配车间二班班长（工号，现居住于XX市XX区XX路XX小区3栋2单元502室。因本人自2023年2月突发重大疾病以来，家庭经济陷入极度困难，特依据《XX市职工医疗互助保障办法（2022修订版）》及公司《职工帮扶救助实施细则》相关规定，向公司工会及上级职工医疗互助管理委员会提出医疗救助申请，具体情况陈述如下：

一、家庭基本情况

本人家庭为典型双职工家庭，经济来源主要依靠夫妻二人工资收入。配偶李淑兰，1973年8月出生，现为XX市XX超市收银员（工龄12年），月均收入3800元（含社保个人缴纳部分）；独女王小萌，2005年10月出生，现就读于XX市XX高级中学高三（1）班，2024年6月参加高考，每月需支付学杂费、生活费约1500元（含补课费）。家中还有82岁老母亲张秀珍，患高血压、糖尿病十余年，需长期服用降压药（苯磺酸氨氯地平片）、降糖药（二甲双胍缓释片），每月药费及基础检查费约800元。

家庭现有固定支出如下：

1.房贷：2018年购买现住房时办理商业贷款，贷款期限20年，每月还款2600元（剩余本金约32万元）；

2.老人赡养及医疗：800元/月；

3.子女教育：1500元/月；

4.家庭日常开支（水、电、燃气、饮食、交通等）：2000元/月；

5.配偶社保个人缴纳部分：约600元/月（单位已缴纳统筹部分）。

综上，家庭月均总支出为2600+800+1500+2000+600=7500元。夫妻二人月均总收入为本人病前工资（6800元/月，含绩效）+配偶收入（3800元）=10600元，扣除支出后月均结余约3100元。此前家庭储蓄主要用于子女教育储备及应对突发情况，截至2023年1月底，家庭银行存款余额为12.8万元（其中8万元为女儿大学教育金，4.8万元为应急储备金）。

二、患病及治疗过程

2023年2月15日，本人在工作时突发持续性胸痛（左胸压榨性疼痛），伴冷汗、恶心，同事立即拨打120送至XX市第一人民医院急诊科。急诊心电图显示ST段抬高，心肌酶谱显著升高，初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。经心内科会诊后，于当日19时行急诊冠状动脉造影+支架置入术，术中见左前降支近段完全闭塞，右冠状动脉中段75%狭窄，遂于左前降支置入药物洗脱支架2枚（费用合计8.2万元）。术后转入CCU（冠心病重症监护室）监护治疗7天，期间需使用抗凝药物（替格瑞洛、低分子肝素）、调脂药物（阿托伐他汀）及营养心肌药物（曲美他嗪），日均治疗费用约4500元，7天共3.15万元。

2023年2月23日转至普通病房继续治疗，住院期间完善心脏彩超提示“左心室射血分数38%（正常50%-70%）”，存在心功能不全；动态心电图显示“频发室性早搏（24小时2300次）”，需加用抗心律失常药物（胺碘酮）。3月5日病情稳定出院，住院总时长18天，住院费用合计14.6万元（其中医保报销7.8万元，自费6.8万元）。

出院后遵医嘱需长期服用11种药物（具体见附件1：出院带药清单），包括抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、ACEI类（培哚普利）、利尿剂（呋塞米、螺内酯）等，每月药费约2200元（医保报销40%，自费1320元）。同时需每3个月复查心脏彩超、动态心电图、血生化（肝肾功能、血脂、心肌酶），每次检查费用约1200元（自费部分约700元）。

2023年8月，因“活动后气促加重1周”再次入院，心脏彩超提示“左心室射血分数降至32%”，BNP（脑钠肽）升高至3500pg/mL（正常＜100pg/mL），诊断为“慢性心力衰竭急性加重”。住院期间予强化利尿、扩血管、改善心肌重构等治疗，并行心脏再同步化治疗（CRT）评估，因经济原因暂未安装心脏起搏器。此次住院12天，总费用5.8万元（医保报销2.9万元，自费2.9万元）。

截至2024年3月，本人共住院2次，门诊就诊23次，累计发生医疗费用28.7万元（住院14.6万+8月住院5.8万+门诊8.3万），其中医保统筹支付12.7万元，大病保险报销2.1万元，个人自费部分合计13.9万元。

三、当前经济困难状况

自患病以来，家庭经济状况急转直下，主要压力来源于以下方面：

1.收入锐减：本人因心功能不全（NYHA心功能Ⅲ级），无法胜任原装配车间体力劳动岗位，自2023年3月起公司批准病休，根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，医疗期内工资按本人工资的60%发放（即6800×60%=4080元/月）。2024年2月医疗期满后，经劳动能力鉴定委员会鉴定为“大部分丧