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蛛网膜下腔出血临床诊疗指南

前言

蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）作为一种极具挑战性的神经系统急症，以其高致残率和致死率一直是临床医师关注的焦点。其病因复杂，病情进展迅速，临床管理涉及多个学科的协同合作。本指南旨在综合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且实用的诊疗思路，以期优化患者预后，改善生存质量。

一、诊断与评估

1.1临床表现与识别

SAH的典型临床表现为突发的、异常剧烈的头痛，常被患者描述为“一生中最严重的头痛”，可伴有恶心、呕吐、颈项强直、意识障碍或局灶神经功能缺损。部分患者在出血前数天或数周可能出现“预警性头痛”，应高度警惕。少数患者起病相对平缓，症状不典型，易被忽视或误诊。

临床医师在接诊疑似SAH患者时，应详细询问病史，重点关注头痛的性质、起病速度、伴随症状及诱发因素。体格检查需全面，包括生命体征监测、神经系统检查，尤其注意脑膜刺激征、眼底改变（如玻璃体下出血）及局灶神经体征的识别。

1.2影像学检查

头颅计算机断层扫描（CT）平扫是诊断SAH的首选影像学方法。在出血后的数小时内，其敏感度极高，可清晰显示脑沟、脑池内的高密度出血征象。随着时间推移，CT的敏感度逐渐降低，若高度怀疑SAH而首次CT阴性，应考虑进行腰椎穿刺检查。

腰椎穿刺检查主要用于CT阴性但临床仍高度怀疑SAH的患者。典型表现为脑脊液压力增高，外观呈均匀血性，离心后上清液黄变（出血后数小时至数天出现）。需注意与穿刺损伤鉴别，连续留取三管脑脊液观察颜色变化有助于区分。

脑血管影像学检查是明确SAH病因，尤其是动脉瘤性SAH诊断的关键。数字减影血管造影（DSA）被公认为诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可清晰显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈宽度及与周围血管的关系，为治疗方案的选择提供重要依据。然而，DSA为有创检查，存在一定风险。

计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）作为无创性检查手段，在SAH的病因筛查中具有重要价值。CTA因其快速、便捷、空间分辨率较高，常作为急诊情况下的首选筛查方法，对较大动脉瘤的检出敏感度较高。MRA对后循环动脉瘤的检出有一定优势，但成像时间较长，对躁动或幽闭恐惧症患者受限。对于首次DSA阴性的SAH患者，建议在数周后复查DSA，以排除微小动脉瘤或血管痉挛导致的漏诊。

1.3临床分级

SAH的临床分级对于评估病情严重程度、预测预后及指导治疗决策具有重要意义。目前临床上广泛应用的是Hunt-Hess分级和世界神经外科医师联盟（WFNS）分级。Hunt-Hess分级侧重于临床表现，包括头痛、脑膜刺激征、意识状态及神经功能缺损；WFNS分级则结合了格拉斯哥昏迷评分（GCS）和有无运动功能障碍。临床医师应根据患者入院时的状态进行分级，并动态评估。

二、治疗原则与策略

SAH的治疗目标是防止再出血、缓解症状、防治并发症、尽早明确并处理病因，以降低死亡率和致残率。治疗方案的制定需个体化，综合考虑患者的临床分级、病因、年龄、基础疾病及医疗资源等因素。

2.1一般处理与生命体征监测

患者应收入重症监护病房（ICU）或神经科监护病房，绝对卧床休息，避免情绪激动、用力咳嗽、打喷嚏及便秘等可能诱发再出血的因素。保持病房安静，减少探视。

严密监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度。维持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，确保血氧饱和度在正常范围。对于有意识障碍或气道保护能力下降的患者，应早期考虑气管插管，以防止误吸和低氧血症。

维持水电解质平衡，记录出入量，避免低钠血症的发生。SAH患者常因下丘脑功能紊乱、抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）或脑性盐耗综合征（CSWS）等原因出现低钠血症，需注意鉴别并及时纠正。

营养支持：对于病情稳定、吞咽功能正常的患者，可尽早给予肠内营养；对于吞咽困难或昏迷患者，应在发病后24-48小时内开始肠内营养支持，必要时辅以肠外营养，以维持患者的营养状况，增强免疫力。

2.2控制血压

血压管理是SAH急性期治疗的关键环节之一，其目的是在防止动脉瘤再出血与维持脑灌注压之间寻求平衡。对于未破裂动脉瘤患者，一般不建议过度降低血压；对于已破裂动脉瘤且尚未进行病因治疗（如动脉瘤夹闭或栓塞）的患者，应适当控制血压。通常建议将收缩压控制在一个既能有效降低再出血风险，又不导致脑缺血的水平。在选择降压药物时，应优先选用起效平稳、可控性好的药物，并避免使用可能引起脑血管痉挛的药物。在病因治疗（如动脉瘤成功夹闭或栓塞）后，可根据患者情况逐步调整血压至正常水平。

2.3降低颅内压

SAH后可因血肿占位、脑水肿、脑积水等原因导致颅内压升高，严重时可引发脑疝，危及生命。降低颅内压的措施包括：

床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流。

保持呼吸道