腹膜透析个案护理(模)板.docVIP

腹膜透析个案护理模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

诊断：慢性肾脏病5期（CKD5期）、维持性腹膜透析状态

透析方式：持续性不卧床腹膜透析（CAPD）

置管时间：[YYYY年MM月DD日]

置管部位：[左/右]侧下腹部（具体位置：脐与髂前上棘连线中外1/3处）

文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科及以上]

联系方式：[家属电话]

医保类型：[城镇职工医保/城乡居民医保/商业保险/自费]

二、病史摘要

（一）现病史

患者因“发现血肌酐升高[X]年，维持性腹膜透析[X]月”入院。[X]年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴双下肢轻度水肿，于当地医院检查示血肌酐[XXX]μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全”，予降压、保肾等对症治疗。[X]月前血肌酐进展至[XXXX]μmol/L，伴尿量减少（每日约[XXX]ml），转诊至我院，评估后行腹膜透析置管术，术后开始CAPD治疗，方案为[1.5%腹膜透析液2000ml×3袋+2.5%腹膜透析液2000ml×1袋，每日交换4次]，超滤量每日约[XXX]ml。

本次入院前[X]天，患者出现腹透液浑浊，伴轻微腹痛（VAS评分3分），无发热、恶心呕吐，自行增加腹透液交换频率后症状未缓解，遂来院就诊。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，体重[XX]kg（较上次透析日增加2kg）。

（二）既往史

高血压病史[X]年，最高血压[XXX/XX]mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-95mmHg；

2型糖尿病病史[X]年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L；

否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

（三）个人史与家族史

个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，日常活动量中等。

家族史：父亲患高血压，母亲体健，否认肾脏病家族史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

症状与体征：

腹部：腹软，下腹部置管处敷料清洁干燥，无红肿渗液；轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音正常（4次/分）。

水肿：双下肢轻度凹陷性水肿（+）。

实验室检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白92g/L；

血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；

腹透液常规：白细胞计数580/μL，中性粒细胞比例65%；腹透液细菌培养（待回报）。

营养状况：BMI21.5kg/m2，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良）。

（二）心理社会评估

患者对腹膜透析治疗的依从性较好，但因本次腹透液浑浊产生焦虑情绪，担心“透析失败”“需要转血透”；家属对护理操作掌握程度一般，存在“如何预防感染”的知识需求；家庭经济状况尚可，能承担透析费用。

（三）腹透相关评估

评估项目

具体内容

置管情况

导管出口处无红肿、渗液，隧道无压痛，导管固定良好（使用弹性腰带固定）

透析方案

CAPD：1.5%腹透液2000ml×3次，2.5%腹透液2000ml×1次，每日交换4次，留腹4-6小时

超滤量

近3日平均超滤量[XXX]ml（较平时减少约100ml）

透析充分性

上次KT/V值1.2（达标），尿素清除指数（CCr）58L/周·1.73m2（接近达标）

操作环境

家中透析操作区为客厅角落，有专用透析桌，但未定期紫外线消毒

四、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

感染风险：与腹透液浑浊、腹透管出口处护理不当或操作污染有关。

体液过多：与超滤量减少、水钠摄入过多有关。

焦虑：与担心透析效果及病情进展有关。

知识缺乏：缺乏腹透感染预防、饮食管理的相关知识。

营养失调（低于机体需要量）：与蛋白质丢失、食欲减退有关。

（二）护理目标

患者腹透液浑浊消失，腹痛缓解，腹透液常规及培养结果正常，无感染加重迹象。

患者体重恢复至干体重，双下肢水肿消退，血压控制在130/80mmHg左右。

患者焦虑情绪缓解，能主动表达对疾病的认知和应对信心。

患者及家属掌握腹透操作规范、感染预防及饮食管理要点，能独立完成居家透析。

患者血清白蛋白水平升至35g/L以上，营养状况改善。

五、护理措施

（一）感染预防与控制

腹透液监测与处理：

每日观察腹透液颜色、透明度及量，留取浑浊腹透液标本（首袋浑浊液）送检常规、生化及细菌培养+药敏试验。

遵医嘱调整透析方案：暂时改为“1.5%腹透液2000ml×4次，短留腹（2小时）”，增加液体交换频率以减少细