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腹腔积液的护理个案

一、病例概述

患者男性，68岁，因“腹胀、腹痛1月余，加重伴双下肢水肿3天”入院。患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴隐痛，进食后加重，无恶心呕吐。3天前上述症状加重，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，活动后气促。既往有乙肝肝硬化病史10年，长期口服抗病毒药物治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重65kg，腹围98cm。神志清楚，精神欠佳，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊未见异常，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。辅助检查：腹部B超提示肝硬化，大量腹腔积液（最深约10cm）；肝功能：白蛋白26g/L，总胆红素45μmol/L，ALT85U/L，AST102U/L；血常规：白细胞3.5×10?/L，血红蛋白95g/L，血小板68×10?/L；凝血功能：PT16.5秒，INR1.4。入院诊断：乙肝肝硬化失代偿期，腹腔积液，低蛋白血症，肝功能不全。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者近1月来食欲下降，进食量减少约1/3，体重较前减轻5kg。血清白蛋白26g/L，低于正常范围（35-50g/L），存在中重度营养不良。

呼吸功能：患者因腹腔积液导致膈肌上抬，呼吸频率增快至22次/分，轻微活动后即出现气促，血氧饱和度在室内空气下为93%，存在轻度呼吸功能受限。

循环功能：双下肢凹陷性水肿，提示存在外周循环淤血。血压、心率在正常范围，但需警惕血容量不足或过度负荷的情况。

皮肤完整性：患者皮肤干燥，弹性差，腹部及双下肢皮肤张力增高，存在皮肤破损风险。

疼痛与舒适度：患者主诉腹胀、腹痛，疼痛评分（NRS）为3分，影响睡眠及日常生活。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，经济负担较重，对疾病预后感到担忧，出现焦虑情绪。与家属沟通时发现，家属对腹腔积液的护理知识了解不足，存在照护压力。患者性格内向，不善表达，入院后与医护人员交流较少。

（三）治疗依从性评估

患者既往有乙肝肝硬化病史10年，长期口服抗病毒药物，但近半年来因自觉症状缓解，曾自行停药2个月，治疗依从性欠佳。对腹腔穿刺放液等有创操作存在恐惧心理。

三、护理诊断

体液过多：与肝功能减退导致白蛋白合成减少、门静脉高压引起腹腔积液有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收功能障碍、白蛋白合成减少有关。

气体交换受损：与腹腔积液导致膈肌上抬、肺扩张受限有关。

急性疼痛：与腹腔积液导致腹部张力增加、腹膜受牵拉有关。

有皮肤完整性受损的风险：与皮肤水肿、营养不良、活动减少有关。

焦虑：与疾病预后不确定、经济负担重有关。

知识缺乏：与对腹腔积液的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

四、护理目标

患者腹腔积液量减少，腹围较入院时缩小5cm以上，双下肢水肿减轻或消退。

患者营养状况改善，血清白蛋白水平提高至30g/L以上，体重稳定或增加。

患者呼吸功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%。

患者腹痛腹胀症状缓解，疼痛评分（NRS）≤2分。

患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握腹腔积液的自我护理知识，能够复述低盐饮食的重要性及利尿剂的使用注意事项。

五、护理措施

（一）腹腔积液的护理

体位护理：协助患者取半卧位或高枕卧位，以利于膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸。每2小时协助患者翻身一次，预防压疮。

腹腔穿刺放液的护理

术前准备：向患者解释操作目的、过程及配合要点，消除其紧张情绪。测量生命体征、腹围、体重，排空膀胱。准备无菌穿刺包、局部麻醉药、引流袋等用物。

术中配合：协助患者取平卧位或侧卧位，常规消毒穿刺部位皮肤，配合医生进行局部麻醉及穿刺。密切观察患者面色、神志、生命体征变化，询问有无头晕、恶心、心悸等不适。首次放液量不超过1000ml，以后每次不超过3000ml，避免过快过多放液导致腹腔压力骤降，引起休克或肝性脑病。

术后护理：穿刺部位用无菌纱布覆盖，压迫止血10-15分钟，观察有无渗血渗液。术后患者卧床休息24小时，监测生命体征变化，观察腹痛、腹胀症状有无缓解。记录放液量、颜色、性质，及时送检腹水常规、生化、细胞学检查。

利尿剂使用的护理：遵医嘱给予螺内酯联合呋塞米口服，初始剂量螺内酯100mg/d，呋塞米40mg/d，根据尿量及体重变化调整剂量。每日监测尿量，保持24小时尿量在1500-2000ml左右。观察利尿剂的不良反应，如电解质紊乱（低钾、低钠血症）、肾功能损害等，定期监测血电解质、肾功能。指导患者于晨起时服用利尿剂，避免夜间排尿过多影响睡眠。

（二）营养支持护理

饮食指导：给