护理质量安全专项整治自查报告.docxVIP

护理质量安全专项整治自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于开展全国医疗机构护理质量安全专项整治行动的通知》（国卫医发〔2023〕XX号）要求，切实提升护理服务质量，保障患者安全，我院于2023年7月至9月组织开展了全院范围的护理质量安全专项整治自查工作。本次自查以“问题导向、闭环管理、持续改进”为原则，覆盖全院28个护理单元（含病房、门诊、急诊、手术室、ICU等），通过三级质控体系（护理部片区质控组科室质控小组）联动，结合现场督查、病历抽查、患者访谈、系统数据调取等方式，累计开展现场检查126次，抽查护理病历1200份，访谈患者及家属450人次，梳理问题6大类23项，现将具体自查情况报告如下：

一、自查发现的主要问题及具体表现

（一）护理核心制度执行存在薄弱环节

1.交接班制度落实不规范：外科病房（3个病区）存在夜班与白班交接时，对重点患者（如术后6小时内、使用血管活性药物）的病情观察要点、特殊护理措施交接不完整现象。典型案例：7月15日，外二科夜班护士交接时未详细说明1床患者（直肠癌术后）腹腔引流液由淡红色转为暗红色的变化，仅记录“引流通畅”，导致晨间查房时主管医生延迟发现出血迹象，延误处理30分钟。

2.查对制度执行不到位：静脉用药、输血等关键环节双人核对流程存在简化现象。7月8月护理部抽查发现，3个科室（内科2个、儿科1个）共5例静脉用药未严格执行“双人核对、双向确认”，其中1例为药房配送的头孢哌酮钠舒巴坦钠（患者有青霉素过敏史），责任护士未核对过敏史即准备执行，被质控员及时拦截。

3.分级护理制度落实不均衡：一级护理患者基础护理服务标准执行存在差异。老年病科抽查20例一级护理患者，其中8例存在“口腔护理、会阴护理”执行记录与实际不符（记录每日2次，实际仅1次），主要原因为白班护士人力紧张时，将部分基础护理工作延后或遗漏。

（二）护理操作规范与安全风险防范需强化

1.高风险护理操作流程不严谨：胰岛素注射、PICC维护等专科操作存在细节疏漏。内分泌科抽查20份胰岛素注射记录，其中8份未标注具体注射部位（仅写“腹部”），导致无法准确评估轮换情况；ICU抽查15次PICC维护操作，4次存在“无菌手套未完全覆盖手腕部”“肝素盐水推注速度过快（＞10ml/秒）”等问题，增加导管相关性血流感染风险。

2.患者安全风险评估与干预不足：跌倒/坠床、压疮等高危风险动态评估滞后。骨科（创伤组）1例82岁患者（右股骨骨折术后）入院时跌倒风险评估为低风险（Morse评分35分），但术后第3天因使用止痛药出现头晕，责任护士未及时复评（Morse评分升至65分），导致患者如厕时跌倒，造成左上肢皮肤擦伤。

3.管道安全管理存在隐患：胃管、尿管等管路固定不牢、标识不清问题突出。普外科抽查30例术后患者，5例胃管固定带松脱（胶布粘性不足未及时更换），其中1例管道部分脱出，护士巡查间隔超过30分钟（规定每30分钟查看1次），发现时已脱出5cm，需重新置管。

（三）护理文书书写规范性待提升

1.护理记录与实际护理行为不符：急诊留观病历中，生命体征记录频次不足现象普遍。抽查30份急诊留观病历（留观时间＞24小时），12份存在“每2小时记录1次生命体征”执行不到位（实际仅记录1次/4小时），部分记录为护士事后补写，时间节点与实际测量时间偏差＞30分钟。

2.护理措施描述模糊：神经内科压疮护理记录中，15份记录存在“按时翻身”“皮肤清洁”等笼统表述，未注明具体时间（如“每2小时翻身1次”）、清洁方法（如“温水擦拭”）及效果评价（如“皮肤无红肿”），无法追溯护理行为的具体落实情况。

（四）护理人员培训与能力建设存在短板

1.低年资护士急救技能不达标：2023年新入职的35名护士中，5人（均为工作＜1年）在急救技能考核中未通过，主要问题为除颤仪操作（电极片位置错误、能量选择不准确）、简易呼吸器使用（潮气量控制不当）。

2.专科护理知识掌握不扎实：ICU护士对“CRRT治疗期间凝血功能监测”相关知识掌握不足，抽查10名护士，仅3人能准确回答“治疗中应每2小时监测活化凝血时间（ACT），目标值180220秒”；儿科护士对“新生儿蓝光治疗不良反应观察”掌握不全面，6名护士中4人未提及“腹泻、皮疹”为常见并发症，需加强观察。

二、整改措施与落实情况

针对自查发现的问题，护理部联合各科室立即制定整改方案，明确责任人和完成时限，实行“问题清单整改措施效果评价”闭环管理，具体落实情况如下：

（一）强化核心制度执行，筑牢安全底线

1.修订《护理交接班记录本》，新增“重点患者评估项”（包括生命体征变化、特殊用药、管道情况、高风险事件预警），要求交接双方签字确认，护理部每日抽查5个