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过敏性休克的个案护理

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“青霉素皮试后突发意识丧失、血压下降5分钟”于2023年6月15日14:30急诊入院。患者既往有青霉素过敏史，本次因“急性上呼吸道感染”就诊，门诊医师未详细询问过敏史即开具青霉素皮试。皮试注射后约30秒，患者出现烦躁不安、面色苍白、皮肤瘙痒，随即意识丧失，呼之不应。查体：T36.2℃，P132次/分，R28次/分，BP60/40mmHg，SpO?82%（未吸氧状态），全身皮肤可见弥漫性荨麻疹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急诊予气管插管、机械通气、肾上腺素静脉注射等抢救措施后，以“过敏性休克”收入ICU。

二、病情评估

（一）快速评估（ABCDE法则）

气道（Airway）：患者意识丧失，舌后坠导致气道梗阻，经口气管插管后气道通畅，插管深度23cm，听诊双肺呼吸音对称。

呼吸（Breathing）：呼吸频率28次/分，SpO?82%，双肺广泛哮鸣音，提示支气管痉挛。机械通气参数：SIMV模式，FiO?60%，潮气量450ml，PEEP5cmH?O，呼吸频率16次/分。

循环（Circulation）：血压60/40mmHg，心率132次/分，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间3秒，中心静脉压（CVP）4cmH?O，提示循环衰竭。

神经功能（Disability）：GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

暴露（Exposure）：全身皮肤暴露后可见弥漫性荨麻疹，无外伤、出血点及紫绀。

（二）实验室及辅助检查

血常规：WBC12.5×10?/L，N78%，E12%（显著升高），Hb145g/L，PLT230×10?/L。

生化检查：K?3.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，Glu12.8mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr86μmol/L。

动脉血气分析（机械通气后）：pH7.28，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，BE-6mmol/L，HCO??20mmol/L。

心肌酶谱：CK-MB25U/L，cTnI0.12ng/ml（轻度升高）。

心电图：窦性心动过速，ST-T段未见动态改变。

（三）过敏严重程度分级

根据2020年世界过敏组织（WAO）标准，该患者符合Ⅳ级过敏反应（最严重级别），表现为循环衰竭、呼吸衰竭及意识丧失，需立即启动多器官功能支持。

三、急救措施

（一）即刻处理（黄金10分钟）

停止过敏原接触：立即拔除青霉素皮试针，更换输液管路，生理盐水冲洗静脉通路。

肾上腺素应用：予肾上腺素1mg静脉注射（1:10000溶液），5分钟后血压未回升，再次予肾上腺素0.5mg静脉注射，随后以0.1μg/（kg·min）持续静脉泵入。

呼吸支持：面罩吸氧无效后立即行气管插管，呼吸机辅助通气，气道内滴入沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg缓解支气管痉挛。

循环支持：快速补液（生理盐水1000ml，30分钟内输注完毕），建立两条外周静脉通路及中心静脉通路（右颈内静脉），监测CVP指导补液。

抗组胺药物：苯海拉明20mg肌肉注射，西替利嗪10mg口服（患者意识恢复后）。

糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉注射，每8小时一次。

（二）后续生命支持

循环维持：肾上腺素维持剂量调整为0.05μg/（kg·min），血压维持在90-100/60-70mmHg；补充5%碳酸氢钠125ml纠正代谢性酸中毒；监测血气及电解质，纠正低钾血症（静脉补钾40mmol）。

呼吸管理：逐渐降低FiO?至40%，SpO?维持95%，每日行胸部X线检查，监测肺部情况；气道湿化温度维持在37℃，相对湿度100%，吸痰前予纯氧吸入2分钟，避免吸痰相关性低氧血症。

多器官功能监测：每小时监测体温、心率、血压、呼吸、SpO?，每4小时监测血常规、生化、凝血功能，评估是否出现急性肾损伤、心肌损伤等并发症。

四、护理干预

（一）急救期护理（入院24小时内）

病情监测：

持续心电监护，每5分钟记录生命体征，重点关注血压、心率、SpO?变化，当血压90/60mmHg或心率120次/分时立即报告医师。

监测尿量（留置导尿管），维持尿量0.5ml/（kg·h），若尿量30ml/h，警惕急性肾损伤。

观察皮肤黏膜：每小时检查皮肤荨麻疹消退情况，有无新发皮疹或出血点，评估末梢循环（肢端温度、颜色、毛细血管再充盈时间）。

用药护理：

肾上腺素：使用专用通路输注，避免与其他药物混合，密切观察有无心律失常、高血压等不良反应，当心率140次/分时及时报告医师调整剂量。

糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠需快速静脉注射，