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内镜室管理制度

内镜室作为医院进行消化道、呼吸道等腔内疾病诊断与治疗的关键场所，其工作质量直接关系到患者的诊疗安全与医疗效果。为确保内镜诊疗工作的规范化、精细化与安全化运作，保障医患双方合法权益，特结合本科室实际情况，制定本管理制度。本制度旨在为内镜室日常工作提供清晰指引，明确各岗位职责，优化操作流程，强化感染控制，提升服务品质。

一、总则

内镜室管理应严格遵循国家相关法律法规、卫生行业标准及医院各项规章制度，坚持以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线的原则。全体人员须树立高度的责任心与敬业精神，恪守职业道德，不断提升专业素养与操作技能，确保各项工作有序、高效开展。本制度适用于内镜室内所有工作人员，包括医师、护士、技师及其他辅助人员，以及进入内镜室的进修、实习人员和参观人员。

二、人员管理

（一）岗位职责与资质要求

内镜室工作人员应具备相应的专业资质，持证上岗。医师需具备执业医师资格，并经过内镜专业技术培训考核合格；护士需具备执业护士资格，并经过内镜护理专业培训；技师需具备相应的专业技术背景和操作技能认证。各级人员应明确自身岗位职责，严格履行职责，做到分工协作，密切配合。

（二）职业道德与行为规范

工作人员应着装整洁规范，佩戴胸牌，举止得体，语言文明。尊重患者的知情权、隐私权和选择权，保护患者个人信息。严禁在工作中出现推诿、扯皮、态度恶劣等行为。严禁利用职务之便谋取私利，杜绝收受红包、回扣等不正之风。

（三）培训与考核

建立健全常态化培训与考核机制。定期组织业务学习、技能操作培训、应急演练等活动，内容包括新知识、新技术、新设备应用、感染控制、医疗安全等。对工作人员的专业能力、服务态度、规章制度执行情况等进行定期考核，考核结果与绩效、评优等挂钩。

三、环境与感染控制管理

（一）分区管理

内镜室应严格划分清洁区、污染区、无菌区，并设置明显标识。各区域功能明确，流程合理，避免交叉污染。清洁区包括医务人员办公室、更衣室、休息室等；污染区包括患者候诊区、内镜清洗消毒间、污物处理间等；无菌区包括内镜存储与发放间、诊疗操作区（相对无菌）。

（二）清洁消毒与灭菌

严格执行内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序，遵循“一人一镜一消毒/灭菌”原则。使用符合国家标准的消毒灭菌剂和清洗消毒设备，定期对消毒灭菌效果进行监测与记录。诊疗区域的物体表面、地面应每日清洁消毒，遇污染时及时清洁消毒。空气消毒应根据实际情况选择适宜的方法，保证空气质量达标。

（三）手卫生

全体工作人员应严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触污染物后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂。

（四）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和暂存等环节，必须严格遵守国家及医院相关规定。锐器放入专用防刺穿容器，感染性废物放入黄色垃圾袋，分类存放，及时转运，防止流失和污染。

四、设备与耗材管理

（一）设备管理

建立内镜及相关设备的台账，详细记录设备名称、型号、购置日期、使用状况、维修保养等信息。指定专人负责设备的日常维护、保养和管理，确保设备处于良好运行状态。使用前应进行严格检查，使用后及时清洁消毒。设备发生故障时，应立即停用，及时报修，并做好记录。

（二）耗材管理

内镜诊疗所需的一次性耗材（如活检钳、注射针、圈套器等）必须从正规渠道采购，确保资质齐全、质量合格。建立耗材出入库登记制度，做到账物相符。耗材应存放于阴凉、干燥、通风的专用库房内，按照有效期先后顺序使用，杜绝使用过期、变质耗材。

五、诊疗操作流程管理

（一）预约与登记

建立规范的患者预约登记制度，详细记录患者基本信息、病史、检查目的、预约时间等。合理安排检查顺序，尽量缩短患者等候时间。告知患者检查前准备事项、注意事项及可能的风险。

（二）患者评估与准备

诊疗前，医师应详细询问患者病史，进行体格检查，评估患者的身体状况及对检查的耐受性。严格掌握适应证与禁忌证。指导患者做好检查前的胃肠道准备、药物停用等工作。对需要镇静或麻醉的患者，应进行麻醉风险评估，并做好相应准备。

（三）操作过程规范

操作医师应严格按照诊疗常规和技术规范进行操作，动作轻柔、准确。密切观察患者生命体征及反应，出现异常情况及时处理。操作过程中应与助手密切配合，确保操作安全顺利。对于特殊病例或疑难操作，应组织会诊或上级医师指导。

（四）术后观察与随访

术后对患者进行密切观察，告知患者术后注意事项，如饮食、活动、并发症观察等。对进行活检、治疗的患者，应做好病理标本的固定、标记、送检工作，并及时追踪病理结果。建立患者随访制度，对诊疗效果、并发症等进行跟踪。

（五）记录书写

认真、及时、准确、完整地书写内镜诊疗记录、手术记录、麻醉记录等医疗文书。记录内容应包括患者基本信息、检查/治疗过程、所见、诊断、处理意见等。医疗文书应符合《