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检验报告单书写制度

一、总则

（一）目的

为规范检验报告单的书写行为，确保检验结果的准确性、完整性、规范性和及时性，为临床诊断、治疗和科研提供可靠依据，特制定本制度。

（二）依据

本制度根据国家相关法律法规、行业标准及本单位质量管理体系要求制定。

（三）适用范围

本制度适用于本单位所有检验科室及相关人员在检验报告单（含纸质版与电子版）的生成、审核、签发、发放等各个环节的工作。

二、基本要求

（一）真实性

检验报告单所记录的各项信息必须真实反映检验过程和结果，严禁虚构、篡改或伪造数据。检验人员对所出具报告的真实性负责。

（二）准确性

1.检验结果的数值、单位、符号等必须准确无误，与检验原始记录一致。

2.患者基本信息（如姓名、性别、年龄等）应与送检样本及申请单信息核对一致。

3.检验项目名称应采用规范、通用的命名方式。

（三）完整性

检验报告单的各项内容，包括患者信息、检验信息、结果信息、审核签发信息等均应填写完整，无遗漏。

（四）规范性

1.书写工整、字迹清晰，易于辨认。电子版报告应排版规范，字体适中。

2.使用规范的医学术语、计量单位和符号。

3.检验结果的表达方式应统一，符合相关规定。

（五）及时性

检验报告单应在规定时限内完成审核、签发并发放，确保临床及时获取检验信息。

三、检验报告单内容规范

（一）患者信息

1.姓名：准确填写患者全名，与身份证明文件一致。

2.性别：明确标注“男”或“女”。

3.年龄：填写具体年龄，单位为岁；新生儿可填写日龄或月龄。

4.其他标识信息：根据本单位实际情况，可包含病历号、门诊号、住院号、科室、床号等，确保患者身份的唯一性。

（二）检验信息

1.申请科室/医师：填写申请检验的科室名称及医师姓名。

2.样本信息：

*样本类型：准确填写样本种类，如静脉血、末梢血、尿液、粪便、脑脊液、胸腹水等。

*样本编号：实验室赋予样本的唯一标识符。

3.检验项目：列出具体的检验项目名称，应采用国际或国内通用的标准化名称。

4.检验方法：必要时注明主要检验方法或所用试剂品牌（可在备注或实验室信息系统中体现）。

（三）检验结果与相关信息

1.检验结果：

*定量结果：填写具体数值，精确到规定的小数位数。

*定性结果：使用规范符号或文字表示，如“阳性（+）”、“阴性（-）”、“弱阳性（±）”、“可疑”、“未检出”等。

*半定量结果：按约定俗成的等级或滴度表示。

2.计量单位：采用国家法定计量单位。

3.参考区间：根据检测方法、仪器、试剂及本地区人群特点等因素，提供相应的参考区间。参考区间应注明性别、年龄等差异（如适用）。

4.结果状态标识：对超出参考区间的异常结果，可采用特定符号（如“↑”、“↓”）进行标识，便于临床快速识别。

5.危急值：如检出危急值，除在结果中清晰标注外，必须按照本单位《危急值报告制度》的规定立即通知临床，并在报告单上记录通知时间、接收人员等信息。

（四）时间信息

1.样本采集时间：准确记录样本采集的年、月、日、时、分。

2.样本接收时间：实验室接收样本的年、月、日、时、分。

3.报告审核/签发时间：检验报告完成审核或签发的年、月、日、时、分。

（五）审核与签发

1.检验者：执行检验操作的技术人员签名或电子签名。

2.审核者：对检验结果进行审核的人员签名或电子签名。

3.签发者：最终批准报告发出的授权人员签名或电子签名。

*审核者与签发者可为同一人，具体根据实验室授权规定执行。

*签名应清晰可辨，电子签名应符合相关法律法规要求。

（六）其他信息

1.实验室信息：实验室名称、地址、联系电话等。

2.报告说明/备注：可用于注明特殊情况（如样本质量不合格对结果的影响、延迟报告原因、结果解释的简要提示等）。

3.报告日期：检验报告正式出具的日期。

4.报告唯一编号：实验室赋予每份报告的唯一标识符。

四、书写规范

（一）字迹与排版

1.纸质报告手写部分应字迹工整、清晰易认，不得潦草、涂改。

2.电子版报告应字体规范、排版整洁、段落清晰。

（二）数字与符号

1.数字一律采用阿拉伯数字。

2.小数点前的“0”不能省略（如0.5mg/dL，不能写成.5mg/dL）；小数点后末尾的“0”按规定取舍或保留。

3.单位符号应使用国际通用符号，且与数值之间应有适当空格。

4.阳性、阴性结果除用“+”、“-”表示外，可同时注明“阳性”、“阴性”字样，避免歧义。

（三）修改与更正

1.纸质报告原则上不允许涂改。确需修改时，应在错误处划双横线，保持原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边填写正确内容，并由修改人签名或盖章，注明修改日期。

2.电