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2025慢性肺源性心脏病基层合理用药指南

一、引言

慢性肺源性心脏病（简称“慢性肺心病”）是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。在我国，慢性肺心病的患病率较高，尤其在基层医疗机构，其防治任务艰巨。合理用药是控制病情、改善患者生活质量、减少急性加重、降低致残率和死亡率的关键环节。本指南旨在为基层医疗卫生机构医务人员提供慢性肺源性心脏病合理用药的循证指导，强调个体化治疗和综合管理，以提升基层诊疗水平。

二、慢性肺心病用药基本原则

慢性肺心病的治疗应遵循以下基本原则，以确保用药的安全、有效和经济：

1.积极控制基础疾病与诱因：慢性肺心病最常见的基础疾病是慢性阻塞性肺疾病（COPD），因此，控制基础气道疾病、改善通气功能是治疗的核心。同时，应积极预防和控制呼吸道感染等急性加重诱因。

2.综合治疗与个体化用药：慢性肺心病患者常伴有多系统功能损害，治疗需兼顾心肺功能，并根据患者的具体病情、耐受性、经济状况等因素制定个体化治疗方案。

3.以改善通气功能为核心：支气管舒张剂、祛痰药等是改善通气功能的重要药物，应优先合理使用。

4.合理使用正性肌力药物与血管扩张剂：对于合并右心功能不全的患者，应在改善通气、纠正缺氧和酸碱失衡的基础上，谨慎使用正性肌力药物和血管扩张剂。

5.重视并发症的防治：如心律失常、电解质紊乱、酸碱失衡、血栓栓塞等，应及时识别并妥善处理。

6.安全优先，监测不良反应：基层医生应熟悉所用药物的常见不良反应，加强用药监测，确保患者用药安全。

三、稳定期治疗药物

稳定期治疗的目标是改善患者的生活质量，减轻症状，减少急性加重次数，延缓肺功能下降和右心功能不全的进展。

（一）控制基础气道疾病，改善通气药物

1.支气管舒张剂：这是稳定期患者缓解症状的主要治疗药物。

*β?受体激动剂：常用短效制剂如沙丁胺醇，按需使用以缓解症状；长效制剂如沙美特罗、福莫特罗，作用持续时间较长，适用于规律治疗。

*抗胆碱能药物：常用短效制剂如异丙托溴铵；长效制剂如噻托溴铵、格隆溴铵等，是COPD稳定期治疗的一线药物，尤其适用于有吸烟史的老年患者。

*联合制剂：如长效β?受体激动剂与长效抗胆碱能药物的联合吸入制剂，具有协同作用，能更好地改善肺功能和症状，减少急性加重。

2.吸入糖皮质激素（ICS）：对于有频繁急性加重史、血嗜酸粒细胞增高的COPD患者，ICS与长效β?受体激动剂的联合制剂（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗）可作为首选治疗之一。但应注意其可能的局部和全身不良反应，如口腔念珠菌感染、声音嘶哑及潜在的骨质疏松风险。

3.祛痰药：对于痰液黏稠、排痰困难的患者，可酌情使用祛痰药物，如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、羧甲司坦等。这些药物有助于稀释痰液，促进排痰，改善通气。

（二）改善右心功能，降低肺动脉压力药物

1.利尿剂：对于有明显下肢水肿、肝肿大等右心功能不全表现的患者，可小剂量、间断使用利尿剂，如氢氯噻嗪、螺内酯。使用时应注意监测电解质，防止低钾、低钠等电解质紊乱。螺内酯作为醛固酮受体拮抗剂，具有保钾作用，常与排钾利尿剂联用。

2.血管扩张剂：目前尚无特效的降低肺动脉压力药物。钙通道阻滞剂（如硝苯地平）仅对少数肺动脉高压患者有效，且需在严密监测下使用，避免血压过低。对于合并肺动脉高压的患者，应在上级医院明确诊断和评估后，遵医嘱使用特定的肺动脉高压治疗药物。

（三）其他治疗药物

1.抗凝药物：对于存在血栓栓塞风险（如长期卧床、合并心衰）的患者，可考虑使用低分子肝素或华法林等抗凝药物预防深静脉血栓形成和肺栓塞，但需严格掌握适应症和监测凝血功能。

2.营养支持药物：慢性肺心病患者常存在营养不良，可适当补充维生素、矿物质及蛋白质等营养制剂，改善机体状况。

四、急性加重期治疗药物

急性加重期多由呼吸道感染诱发，患者病情急骤恶化，常伴有严重缺氧和二氧化碳潴留，甚至出现呼吸衰竭和心力衰竭，需积极抢救治疗。

（一）控制感染

呼吸道感染是急性加重最常见的诱因，应根据患者所在地常见病原菌类型经验性选用抗菌药物，并尽早进行痰培养及药敏试验，以指导后续针对性用药。常用药物包括：

*β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂：如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦等。

*第二代或第三代头孢菌素：如头孢呋辛、头孢曲松等。

*喹诺酮类：如左氧氟沙星、莫西沙星等，对革兰氏阴性菌和非典型病原体均有较好疗效。

*大环内酯类：如阿奇霉素，适用于非典型病原体感染，或与其他抗菌药物联合使用。

疗程一般为7-14天，具体根据病情严重程度和治疗反应调整。