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医疗质量与安全管理工作计划

一、指导思想

本计划以国家相关法律法规及行业标准为指引，紧密围绕医疗质量与患者安全这一核心，秉持“以患者为中心”的服务理念，通过系统化、常态化、精细化的管理手段，持续提升医疗服务内涵与安全保障能力。旨在构建更为坚实的质量安全体系，防范化解医疗风险，为患者提供更优质、更安全的医疗服务，促进医院（或科室）可持续健康发展。

二、工作目标

（一）总体目标

通过本年度工作的开展，进一步完善医疗质量与安全管理体系，强化全员质量安全意识，优化关键环节管理流程，有效降低医疗不良事件发生率，稳步提升医疗服务质量指标，持续改善患者就医体验，确保医疗安全形势持续稳定。

（二）具体目标

1.制度建设：修订并完善不少于[具体数量，建议用“若干项”代替]项核心医疗质量与安全管理制度及操作流程，确保制度的适用性与执行力。

2.核心制度落实：重点加强医疗核心制度的培训与督导检查，核心制度知晓率及执行合格率达到[较高比例，如“显著提升”或“达到预期标准”]。

3.不良事件管理：医疗不良事件主动上报率实现[积极表述，如“稳步提升”]，上报事件分析整改率达到[较高比例，如“全面覆盖”]，同类事件重复发生率显著降低。

4.重点环节管控：手术安全核查、用药安全、院感控制、危急值报告等重点环节的规范化操作合格率较上一年度有明显提升。

5.患者安全文化：营造积极的患者安全文化氛围，鼓励主动报告、非惩罚性处理及持续改进的理念深入人心。

三、主要工作任务与措施

（一）健全与完善质量安全管理体系

1.强化组织领导：明确各级质量管理组织及人员职责，定期召开质量安全管理委员会会议及专题工作会议，分析研判质量安全形势，部署重点工作。

2.制度体系优化：结合最新政策要求与实际运行情况，对现有质量安全管理制度、应急预案及操作规范进行梳理、修订与增补，形成动态管理机制。重点关注新技术、新项目开展的质量安全保障制度建设。

3.责任体系构建：落实“人人都是质量安全员”的责任理念，将质量安全指标纳入科室及个人绩效考核体系，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

（二）加强医疗过程质量控制与持续改进

1.核心制度执行力提升：针对首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等核心制度，开展常态化培训、专项督查与不定期抽查，对发现的问题进行通报与跟踪整改。

2.重点环节与高风险部门管理：

*手术安全：严格执行手术分级管理、手术安全核查制度，加强围手术期管理，降低手术并发症。

*用药安全：加强处方（医嘱）审核点评，推广临床路径与合理用药软件支持，重点监控高风险药品使用，防范用药错误。

*院感防控：严格执行手卫生、消毒隔离等制度，加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）及重点人群的院感监测与干预，降低院感发生率。

*危急值管理：优化危急值报告流程，确保信息传递及时、准确、有效，保障患者得到及时救治。

*医疗技术临床应用管理：严格执行医疗技术准入、授权与动态管理，加强新技术临床应用过程中的风险评估与质量监控。

3.质控工具推广应用：积极推广应用PDCA、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等质量管理工具，鼓励科室针对自身质量问题开展小范围、常态化的质量改进项目。

（三）提升患者安全保障能力

1.不良事件上报与分析改进：畅通不良事件上报渠道，简化上报流程，强调非惩罚性上报原则。对上报事件进行分类统计、根本原因分析，制定并落实有效的改进措施，定期回顾改进效果。

2.患者安全文化培育：通过宣传栏、内部期刊、专题讲座、案例分享会等多种形式，普及患者安全知识，倡导主动报告、坦诚沟通、从错误中学习的安全文化。

3.医患沟通能力提升：加强医务人员医患沟通技巧培训，规范沟通内容与流程，尊重患者知情权与选择权，有效预防和化解医疗纠纷。

（四）强化质量安全数据监测与利用

1.质量指标体系建设：建立健全覆盖医疗质量、安全、效率、服务等多维度的质量指标体系，明确指标定义、数据来源与计算方法。

2.数据收集与分析：依托医院信息系统，加强质量安全相关数据的收集、整理与分析，定期生成质量安全报告，为管理决策提供数据支持。

3.信息反馈与应用：将质量数据分析结果及时反馈至相关科室与个人，指导科室针对性地开展质量改进工作，实现数据驱动的质量管理。

（五）加强培训教育与考核评估

1.分层分类培训：制定年度质量安全培训计划，针对不同层级、不同专业医务人员开展针对性的质量安全知识、技能培训与应急演练，提升全员质量安全素养。

2.考核评估机制：将质量安全知识掌握程度、制度执行情况、不良事件上报与改进参与度等纳入医务人员的日常考核与年终考评。

3.典型案例教育：定期组织学习内外质量安全不良事