2025SCA实践建议：心脏外科手术患者术后疼痛的管理课件.pptxVIP

2025SCA实践建议：心脏外科手术患者术后疼痛的管理精准镇痛，舒适康复

目录第一章第二章第三章术后疼痛机制及特点多维度疼痛评估体系阶梯式药物镇痛策略

目录第四章第五章第六章非药物干预措施多模式镇痛方案优化并发症预防与患者教育

术后疼痛机制及特点1.

急性切口痛与内脏痛特征表现为局部钝痛或锐痛，受呼吸、咳嗽等动作牵拉时加重，与皮肤神经末梢敏感化直接相关，需通过局部冷敷和体位调整缓解机械性刺激。切口痛的表浅性特征源于器官牵拉或缺血，定位模糊且常伴随自主神经反应（如恶心、出汗），胸腔积液或肠胀气可加剧此类疼痛，需通过引流和胃肠减压针对性处理。内脏痛的深在性特点

神经病理性疼痛表现为烧灼感、电击样痛，常规镇痛药效果有限，需联合加巴喷丁等神经调节药物。感觉功能障碍受损神经支配区域可能出现触觉过敏或麻木，需通过低频电刺激促进神经修复。神经损伤相关疼痛表现

疼痛导致浅快呼吸模式，增加肺不张和低氧血症风险，需通过呼吸训练器锻炼膈肌功能。阿片类药物过度使用可能加重呼吸抑制，需严格监测呼吸频率和血氧饱和度。呼吸功能抑制疼痛激活交感神经，引起血压升高和心率增快，增加心肌耗氧量，对冠脉搭桥患者尤为危险。剧烈疼痛可能诱发心律失常，需通过β受体阻滞剂控制交感兴奋性。心血管系统应激疼痛对呼吸循环的影响

多维度疼痛评估体系2.

VAS/NRS标准化评分应用采用视觉模拟量表（VAS）或数字评分量表（NRS）每4小时定期评估，量化患者疼痛程度（0-10分），指导镇痛方案调整。动态评估疼痛强度针对气管插管或语言障碍患者，通过手势、表情或标准化图示辅助完成评分，确保评估准确性。结合患者沟通能力将VAS/NRS评分与心率、血压等生理参数结合，识别隐匿性疼痛或镇痛过度风险，优化个体化治疗。与临床指标联动分析

01面部表情（0-2分）、肢体活动（0-2分）、肌肉紧张度（0-2分）和通气依从性（0-2分）四个维度，总分8分。心脏术后患者≥3分即需启动镇痛流程，每项指标需由两名护士独立评估。行为观察指标量化02应在吸痰操作前、体位变动后等疼痛易发时段进行，术后24小时内每2小时评估一次。对于体外循环术后患者，需额外观察瞳孔变化等神经体征。评估时机选择03需鉴别谵妄引起的躁动（表现为定向力障碍），区分缺血性疼痛（伴随ST段改变）与切口痛。评估前应确保血氧饱和度90%，排除低氧血症干扰。干扰因素排除标准04疼痛小组每日晨会复核前24小时评分趋势，胸管引流期间评分≥5分需联合外科医生排查纵隔出血，评分波动3分需麻醉科会诊调整PCA方案。多学科协作流程CPOT评估工具实施要点

膈肌功能评估床旁超声测量膈肌移动度，疼痛控制不佳者（CPOT≥4）常见膈肌运动幅度下降30%。联合咳嗽峰流速测定，理想镇痛状态应维持流速≥270L/min。疼痛-呼吸耦合监测采用电阻抗断层成像(EIT)技术，实时显示镇痛药物使用后区域通气改善率。目标设定为NRS每降低1分，患侧肺通气量提升≥15%。血气分析关联指标建立疼痛评分与PaO2/FiO2比值的回归模型，中度以上疼痛（NRS≥4）持续2小时以上者，预计氧合指数下降幅度可达基线值的22±7%。呼吸功能动态关联监测

阶梯式药物镇痛策略3.

要点三最低有效剂量原则阿片类药物应以最低有效剂量和最短持续时间使用，避免高剂量导致的呼吸抑制、谵妄、恶心/呕吐等副作用，同时需平衡镇痛效果与风险。要点一要点二补救性镇痛策略阿片类药物作为中至重度疼痛的补救措施，需根据患者疼痛评分动态调整剂量，优先选择短效制剂（如吗啡注射液），并密切监测呼吸功能。多受体靶向选择考虑部分激动κ受体的药物（如布托啡诺、纳布啡）以减少μ受体相关副作用（如便秘、尿潴留），尤其适用于合并呼吸功能不全的患者。要点三阿片类药物个体化方案

争议性药物谨慎使用加巴喷丁术前单剂量可能减少阿片需求，但增加镇静和机械通气时间，需权衡利弊后个体化决策。围术期计划性给药推荐对乙酰氨基酚作为基础用药（口服最大剂量3-4g/24h），除非存在肝功能禁忌，可减少阿片类药物消耗及谵妄风险。避免超剂量与复合用药非甾体抗炎药（如布洛芬）需严格遵循说明书剂量，禁止超适应证联用，以防胃肠道出血或肾功能损伤，尤其关注老年及肾功能不全患者。炎症控制与镇痛协同非甾体抗炎药通过抑制前列腺素合成减轻手术部位炎症反应，适用于轻至中度疼痛，但需评估出血风险（如冠脉搭桥术后）。非甾体抗炎药选择原则

神经阻滞技术优选胸椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞可阻断疼痛信号传导，显著减少阿片类药物用量，降低肺部并发症风险，但需评估患者凝血功能及解剖可行性。切口浸润麻醉辅助术野局部浸润麻醉（如利多卡因）可提供即时镇痛，尤其适用于微创心脏手术，需注意药物浓度及容量以避免毒性反应。鞘内吗啡的利弊权衡鞘内注射小剂量吗啡可延长镇痛时间并改善疼痛评分，但可能增加恶心发生