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2026年急性心力衰竭护理计划单

一、基础信息与评估

患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，住院号：XXXXXX，入院时间：2026年X月X日X时X分，诊断：急性左心衰竭（NYHAIV级），诱因：感染（肺部感染）/快速性心律失常（房颤）/容量负荷过重（输液过多），既往史：高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid）、陈旧性前壁心肌梗死史3年（未行PCI）。入院主诉：突发呼吸困难6小时，端坐呼吸，咳白色泡沫痰（近2小时转为粉红色），伴大汗、心悸，无胸痛。

初始评估（入院30分钟内完成）：

-生命体征：T37.8℃（感染相关），P128次/分（房颤律），R32次/分（呼吸急促，辅助呼吸肌参与），BP165/95mmHg（高血压性心衰），SpO?82%（未吸氧）。

-症状体征：双肺满布湿啰音（肺底至肺尖）及哮鸣音（心源性哮喘），心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（二尖瓣反流），肝颈静脉回流征阳性（+），双下肢中度凹陷性水肿（胫前及踝部）。

-实验室及辅助检查：BNP8900pg/mL（正常＜100pg/mL），肌钙蛋白I0.08ng/mL（轻微升高，提示心肌损伤），血钾3.2mmol/L（低钾血症），血肌酐135μmol/L（基线110μmol/L，提示肾功能不全），血气分析：pH7.32（代偿性酸中毒），PaO?58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），PaCO?38mmHg（未明显潴留）；心电图：快速房颤（心室率130次/分），ST-T改变（前壁导联）；床旁超声：左室射血分数（LVEF）28%（收缩功能严重减低），左房增大（前后径52mm），二尖瓣反流（中度），下腔静脉增宽（2.5cm，呼吸变异率＜50%，提示容量过负荷）。

动态评估（每1-2小时记录，病情稳定后每4小时）：

-呼吸困难程度：采用改良MRC分级（4级：轻微活动即喘）→目标24小时内降至2级（平地快走或上缓坡时喘）。

-液体平衡：每小时尿量（目标≥0.5mL/kg/h，即约30-50mL/h），24小时出入量差（目标负平衡300-500mL，严重肺水肿时可放宽至800-1000mL）。

-生命体征：重点监测血压（维持收缩压≥90mmHg，避免过度降低影响冠脉灌注）、心率（控制房颤心室率80-100次/分）、SpO?（维持≥95%）。

-症状变化：咳嗽频率、痰液性质（粉红色泡沫痰→白色黏痰→无痰），水肿程度（双下肢周径测量，每日固定时间测量髌骨下10cm处，目标3日内减少2-3cm）。

二、核心护理措施

（一）氧疗与呼吸支持管理

-目标：纠正低氧血症，改善组织灌注，缓解呼吸肌疲劳。

-实施要点：

1.初始氧疗：高流量鼻导管（HFNC），流量60L/min，FiO?60%（根据SpO?调整，维持SpO?95-98%），观察30分钟后若SpO?＜92%或PaO?＜60mmHg，立即升级为无创正压通气（NIV），模式选择CPAP（压力8-12cmH?O）或BiPAP（吸气压力12-18cmH?O，呼气压力4-6cmH?O）。

2.气道护理：每2小时协助翻身拍背（从下至上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）；痰液黏稠者予生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入q6h，必要时经口鼻吸痰（负压100-150mmHg，每次＜15秒，间隔＞3分钟）。

3.呼吸监测：持续心电监护仪显示呼吸波形，每小时记录呼吸频率、深度及节律；观察有无三凹征、矛盾呼吸等呼吸衰竭先兆，若出现意识模糊、PaCO?＞50mmHg或pH＜7.25，立即准备气管插管机械通气。

（二）容量管理与利尿剂应用

-目标：减轻肺淤血及体循环淤血，改善心功能，避免容量不足或电解质紊乱。

-实施要点：

1.体位与限液：取端坐位（床头抬高60-75°），双下肢下垂（床尾抬高15-20°），减少回心血量；24小时液体入量≤前1日尿量+500mL（约1500-2000mL），严格限制含钠液体（如生理盐水），优先选择5%葡萄糖（需监测血糖，糖尿病患者加胰岛素）。

2.利尿剂使用：

-首剂：呋塞米40mg静脉推注（患者基线肌酐清除率45mL/min，需调整剂量），若1小时尿量＜100mL，追加20mg（最大单次剂量≤160mg）；或托拉塞米20mg静脉推注（等效呋塞米40mg，对肾功能影响较小）。

-持续输注：若首剂效果差，改为呋塞米10mg/h静脉泵入（监测每小时尿量，目标≥50mL/h），每日总剂量≤400mg（避免耳毒性）