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中华护理学会团体标准T/CNAS07-2019

成人肠造口护理

Nursingcareforadultstomapatients

2019-11-10发布2020-01-01实施;

0前言

1范围

2规范性引用文件

3术语和定义;

起草单位：

北京大学人民医院、上海长海医院、北京大学护理学院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、中山大学附属第三医院、中山大学肿瘤防治中心、北京大学第一医院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、浙江省肿瘤医院、同济大学附属杨浦医院。;

·本标准规定了成人肠造口护理的基本要求、术前护理和术后护理。

·本标准适用于各级各类医疗机构的护理人员。;;;;

·5.1.1应评估患者的心理状态，确定存在的主要问题。

·5.1.2应鼓励患者说出自己的感受，耐心倾听。

·5.1.3应帮助患者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气。;

·5.2.1肠造口宜位于腹直肌上，避开疤痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位。

·5.2.2回肠造口宜在右下腹脐与骼前上棘连线中上1/3处或脐、骼前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点；乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。

·5.2.3横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线5~7cm。

·5.2.4体质指数(BMI)≥30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高处。

·5.2.5计划行两个以上造口手术者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距5~7cm。

·5.2.6造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。

·5.2.7宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。;

评估项目;

·6.2.1应评估患者对造口的接受程度。

·6.2.2术后首次让患者观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后。

·6.2.3宜鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育。

·6.2.4当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时，应报告主管医师。;

·6.3.1造口护理用品的选择

a)手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋。

b)排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。

C)视力障碍者宜选透明造口袋，手灵活性差者宜选预开口造口袋。

d)腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带。

·6.3.2造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行，更换流程见附录B。

·6.3.3造口袋内1/3~1/2满时，宜排放造口袋内排泄物。;

准备用物

嘱患者取半坐卧位或坐位

用一只手按住皮肤，一只手由上而下揭除造口底盘

用生理盐水或温水棉球、柔软的卫生纸或湿纸巾由外向内清洁周围皮肤及造口，再用干纱布或柔软的卫生纸蘸干造口周围皮肤

评估造口及周围皮肤

按测量好的造口根部大小及形状裁剪造口底

盘，直径大于造口根部1~2mm;

·6.4.1乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗，若连续发生两次灌洗间隔有排便现象，则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗。

·5.4.2应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间，协助患者坐于马桶上或便器旁。

·5.4.3应准备结肠造口灌洗用品和39℃~41℃的温开水1000ml。;

·6.4.4灌洗前应戴手套，用食指探查造口的肠腔走向。

·6.4.5灌洗速度宜为100ml/min,成人灌洗量500~1000ml/次。若灌洗过程中患者出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况，应立即停止灌洗。

·6.4.6应在灌洗后15~30min评估排泄物的颜色、性状、量等。

·6.4.7每次灌洗时，宜确保液体全部灌入到肠腔内。;

·6.5.1造口出血

a)应评估出血部位、量。

b)造口浅表渗血可压迫止血，若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。

C)非造口肠腔出血可用浸有1‰肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，然后纱布压迫止血或硝酸银烧灼止血。止血无效时报告医生。;

·6.5.2造口水肿

a)应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。

b)黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，可放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3~6mm,并观察水肿消退情况。

c)黏膜皱褶完全消失的重度水肿者，可用3%高渗盐水或50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上，2~3次/日，20~30min/次。

d)合并脱