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压疮的风险评估及预防

压疮的定义（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮是由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。（NPUAP,2007）皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（NPUAP联合EPUAP定义，2009）

压疮的分期分期依据：局部解剖组织的缺失层次在I-IV期的基础上，2007年，NPUAP增加了可疑深部组织损伤期和难以分期两种特殊情况。

压疮的分期(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；（2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

压疮的分期怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；

压疮的分期不能分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

压疮风险评估压疮危险因素压疮高危人群风险评估量表皮肤评估营养评估心里社会评估

凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（或）组织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知障碍患者压疮的高危人群

风险评估量表

Braden评分标准1987年设计，适用于老年人及内外科成年患者，≤18分表示有风险。

压疮风险评估制度3、评估要求：⑴评分15-18分，每周评估记录一次；⑵评分14-13分，每周评估记录两次；⑶评分≤12分，每天评估记录一次；⑷病情变化时随时评估。4、对于院外带入压疮，应建立《压疮观察评估记录单》，24小时内上报《压疮上报单》，根据评估分期落实治疗护理措施。

压疮风险评估制度5、住院期间患者如果发生压疮，应建立《压疮观察评估记录单》，24小时内上报《压疮上报单》和《不良事件》，申请难免压疮定性会诊认定，根据评估分期落实治疗护理措施。6、患者出院时此表在病区保存，转科时随病人至转入科室并做好交接。

营养的评估体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立危险因素。住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、颜色、温度、水分、感觉。营养筛查是一个动态过程。

心理社会评估心理社会评估是为了确认影响患者的疾病体验、个人倾向、对治疗和管理的依从性以及对健康照顾的整体反应完整的心里社会评估包括：精神状态、心里症状、倾向性、照顾目标、社会支持、种族与文化、生活质量以及教育要求等

压疮的预防一、使用压疮危险评估工具评估易感人群，确定危险因素，采取充分的预防措施。有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险病人每班进行皮肤检查。

压疮的预防二、降低压力，防止再次受压，压力的管理:1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2小时，翻身时保证30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），鼓励患者最大限度的活动。2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（厚度8—10厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。3、尽可能避免使用约束带及镇静剂。

压疮的预防三、摩擦力和剪切力的管理1、床头抬高不得超过30度。（翻身床）2、必要使用牵吊装置。（吊床）3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手法）4、保持皮肤清洁。5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。（压疮敷料）9

压疮的预防五、营养管理---营养支持1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等饮食。2、吸收不良者给予胃肠调理3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造廔、空肠造瘘、肠外营养。4、低蛋白血症静脉补充白蛋白5、贫血者输血

压疮的治疗压疮治疗护理措施：治疗新主张1、湿性疗法治疗新主张2、自溶性清创

压疮的治疗 深部组织损伤期：完全减压无血疱、黑硬者，给予透明贴或溃疡贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血疱、黑软着，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗原则处理。

压疮的治疗Ⅲ期压疮：完全减压生理盐水冲洗伤口刮去或剪除腐肉，使用清创胶+泡沫敷料，2-3天更换一次。经以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐