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中医门诊病历

一、病历之基：基本信息与接诊概要

病历的开篇，当清晰记录患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、初/复诊及就诊日期。此部分看似简单，实则关乎后续诊疗的连续性与可追溯性。例如，年龄与性别常与特定疾病谱相关，职业特点可能提示某些劳损或职业病的诱因。

主诉，乃患者就诊时最主要的痛苦或不适，及其持续时间。书写当力求精炼，直指核心，通常不超过20字。如“咳嗽咳痰三日，伴发热恶寒”，“右肩疼痛月余，活动受限”。准确的主诉是把握疾病主要矛盾的关键。

现病史，是对主诉所描述症状的详细展开，应按时间顺序，系统记录疾病的发生、发展、演变过程，包括发病诱因、起病缓急、症状特点、加重或缓解因素、诊治经过（尤其是曾用中药方剂及疗效反应）、目前主要症状等。此部分需详尽而有条理，避免遗漏重要细节，为辨证提供丰富素材。例如，对于胃痛患者，需问清疼痛性质（胀痛、刺痛、隐痛）、部位、诱因（饮食、情志）、喜恶（喜温喜按、拒按）、与饮食的关系，以及伴随症状如嗳气、反酸、嘈杂等。

二、四诊合参：辨证之依据，病历之核心

中医诊疗的精髓在于“四诊合参”，病历书写亦当围绕此展开，客观、全面、细致地记录诊疗信息。

望诊：首望神色形态，观察患者的精神状态、面色、形体胖瘦、动态举止。次望局部，如头面、五官、皮肤、爪甲。舌诊更是重中之重，需详细记录舌质（颜色、形态、有无瘀斑瘀点）、舌体（胖大、瘦薄、齿痕、裂纹）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥落）、舌底络脉（颜色、形态）。例如“舌质淡红，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，根部稍厚”。

闻诊：包括听声音与嗅气味。听患者语声高低、呼吸强弱、咳嗽特点（干咳、湿咳、有无痰声）、嗳气、呃逆、肠鸣等。嗅气味则包括口气、痰涕气味、二便气味等，如“咳声重浊，痰多色白质黏，伴有胸闷”。

问诊：此为获取病情信息最主要的手段，需耐心细致，遵循“十问歌”的思路，但又不可拘泥。除主诉相关症状外，还需问及寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、妇女月经带下等情况。例如，问寒热需辨清恶寒发热的有无、轻重、时间规律；问二便需知大便性状、次数、有无腹痛，小便清浊、频数、有无灼热感等。对小儿患者或神志不清者，需向家属详细询问。

切诊：主要指脉诊与按诊。脉诊需记录脉象的部位、至数、形态、气势等，如“脉浮紧”、“脉沉细无力”、“脉弦滑”。按诊包括按胸腹、肌肤、手足、腧穴等，记录有无压痛、痞块、寒热等，如“胃脘部按之柔软，稍有痞满感，无明显压痛”。

三、辨证论治：理法方药之枢纽

在详尽四诊资料的基础上，进行辨证分析，是中医诊疗的核心环节。此部分需综合归纳四诊信息，分析病因病机（外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等），明确病位（在脏、在腑、在经、在络）、病性（寒热虚实），从而得出证名诊断。证名诊断应力求规范，如“风寒束表证”、“肝郁脾虚证”、“痰湿蕴肺证”等。

依据证名，确立治法。治法需针对病机，体现治疗原则，如“疏风散寒，宣肺止咳”、“疏肝健脾，理气和胃”。

继而处方用药，这是治法的具体体现。中药处方应写明药名、剂量（通常为克）、炮制方法（如未注明则为常规炮制）、剂数、用法（如水煎服，每日一剂，分早晚两次温服）、以及特殊煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化）。处方应力求君臣佐使分明，配伍严谨。若有针灸、推拿、拔罐等其他疗法，亦应一并记录，包括穴位、手法、留针时间、疗程等。

四、医嘱与调护：治病求本，医患协同

除药物治疗外，医嘱部分亦不可或缺。包括饮食宜忌（如忌食生冷油腻、辛辣刺激）、生活调摄（如避风寒、慎起居、调情志、适劳逸）、功能锻炼（如太极拳、八段锦等）。明确告知患者复诊时间及注意事项，若病情变化需及时就诊。

最后，医师签名并注明日期，以示负责。

五、书写要求与注意事项

1.及时准确：病历应于诊疗结束后立即书写，避免记忆模糊导致遗漏或错误。内容必须真实反映诊疗过程。

2.客观详实：四诊资料要客观记录，避免主观臆断。辨证分析要言之有据，逻辑清晰。

3.规范整洁：字迹工整（手写病历），语句通顺，术语规范，标点正确。电子病历亦需排版清晰，避免错字别字。

4.突出中医特色：充分体现中医理论指导下的诊疗思维，突出辨证论治的全过程。

5.完整连贯：复诊病历应重点记录病情变化、治疗反应、辨证调整及新的医嘱，保持诊疗过程的连续性。

六、电子病历的应用与思考

随着信息技术的发展，电子病历已广泛应用。其优势在于存储便捷、检索高效、易于统计分析。但在使用模板时，切忌生搬硬套，应根据患者具体情况进行修改和补充，确保病历的个性化与真实性，避免“千人一面”的模板化倾向，以免束缚临床思维。

结语

中医门诊病历的书写，既是对医师临床思维能力的锤炼，也是对医疗质量的保障。每一位中医临床工作者都应高度重视，用心书写，使病历真正成为传承经验、启迪后学、服务患者的宝