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重度水肿病人的个案护理

一、病例概述

患者张女士，65岁，因“反复双下肢水肿3年，加重伴胸闷气促1周”入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，未予重视。1周前水肿蔓延至腰骶部及颜面部，伴活动后胸闷气促、夜间阵发性呼吸困难，遂就诊于我院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；2型糖尿病史8年，长期口服降糖药。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，体重78kg（较1个月前增加10kg）。全身皮肤黏膜无黄染，颜面部水肿，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，按压后凹陷恢复时间＞10秒。辅助检查：血常规示血红蛋白105g/L，白蛋白22g/L；尿常规示尿蛋白（+++）；肝肾功能示血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；电解质示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L；BNP（脑钠肽）1800pg/ml；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）40%，全心扩大；胸部CT示双侧胸腔积液。诊断为：1.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）；2.肾病综合征；3.高血压3级（很高危）；4.2型糖尿病；5.低钾血症；6.低钠血症；7.双侧胸腔积液；8.腹腔积液。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者心率增快、血压升高，颈静脉怒张提示右心功能不全，双肺湿啰音及BNP升高提示左心功能不全，全心扩大导致心输出量减少，加重水肿。

泌尿系统：尿蛋白（+++）、白蛋白降低提示大量蛋白从肾脏丢失，血浆胶体渗透压下降，液体漏出至组织间隙。

消化系统：腹腔积液导致腹胀，影响食欲及消化功能，进一步加重营养不良。

呼吸系统：胸腔积液压迫肺组织，导致呼吸困难，活动耐力下降。

电解质紊乱：低钾血症可能与长期使用利尿剂、食欲下降有关；低钠血症与水钠潴留、稀释性低钠有关。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、身体形象改变（水肿导致外貌变化）及治疗费用压力，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，护理能力有限。

（三）日常生活能力评估

患者因重度水肿，活动受限，日常生活需他人协助，如穿衣、洗漱、进食等。

三、护理问题

体液过多：与心功能不全导致水钠潴留、肾病综合征导致低蛋白血症有关。

气体交换受损：与胸腔积液、肺水肿有关。

营养失调：低于机体需要量：与大量蛋白丢失、消化功能下降有关。

活动无耐力：与心输出量减少、呼吸困难有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤组织脆弱、活动受限有关。

电解质紊乱：与利尿剂使用、摄入不足有关。

四、护理目标

患者水肿减轻或消退，体重每周下降0.5-1kg，24小时出入量平衡。

呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高。

活动耐力提高，能耐受日常活动。

焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

皮肤完整，无压疮发生。

电解质水平维持在正常范围。

五、护理措施

（一）体液管理

饮食护理：严格限制钠的摄入，每日食盐量＜2g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高钠食物。限制液体入量，每日液体摄入量控制在1000-1500ml（包括饮水、输液、食物中的水分），准确记录24小时出入量。给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，同时补充足够的热量，每日30-35kcal/kg，以防止蛋白质分解。

用药护理

利尿剂：遵医嘱使用呋塞米、螺内酯等利尿剂，观察药物疗效及不良反应。呋塞米为强效利尿剂，易导致低钾血症，需定期监测血钾，必要时补充钾剂；螺内酯为保钾利尿剂，与呋塞米合用可减少电解质紊乱的发生。用药后观察尿量变化，如24小时尿量＞2000ml，及时报告医生调整剂量。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如依那普利、缬沙坦，可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化，但可能引起干咳、低血压等不良反应，用药期间监测血压、肾功能及血钾。

正性肌力药物：如地高辛，用于改善心功能，需严格掌握剂量，监测心率、心律，避免洋地黄中毒（如出现恶心、呕吐、黄绿视等症状，及时报告医生）。

体重监测：每日晨起空腹、排空大小便后测量体重，精确至0.1kg，如体重突然增加＞1kg/d，提示体液潴留加重。

体位护理：卧床休息时抬高下肢30°，利于静脉回流，减轻下肢水肿；呼吸困难时取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，缓解肺部淤血。

（二）呼吸功能维护

氧疗护理：根据患者缺氧程度给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，维持血氧饱和度＞95%。观察吸氧效果，如呼吸困难缓解、发绀减轻等。

保持呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。如痰液黏稠，