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老人健康状况自我陈述书

填写说明

尊敬的老年朋友：您好！这份《老人健康状况自我陈述书》旨在帮助您全面、清晰地了解并记录自身的健康状况，以便在就医、与家人沟通或寻求社区帮助时，能够提供准确、完整的信息。请您根据自身实际情况，尽可能详尽、客观地填写。填写过程中，若有不确定之处，可向家人、照护者或您的主治医生咨询。请用黑色或蓝色水笔书写，字迹清晰，如有涂改，请在涂改处签名。本陈述书内容将严格保密，仅用于您的健康管理相关事宜。请您务必如实填写，这对您获得恰当的健康照护至关重要。

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一、基本信息

*姓名：

*性别：□男□女

*出生年月：年月

*民族：

*籍贯：

*现居住地址：

*联系电话（本人或主要照护人）：

*紧急联系人及电话：

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二、总体健康状况自评

*我感觉自己的总体健康状况属于：（可多选或补充）

*□良好，日常生活完全自理，精力充沛

*□一般，日常生活基本自理，偶有不适

*□较差，部分日常生活需他人协助，常有不适

*□差，大部分或全部日常生活需他人照料，身体不适明显

*简要说明：（例如：近来睡眠尚可，但爬楼梯时略有气喘。）

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三、既往重大疾病史

（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、肝肾疾病、精神疾病等。如有，请逐项列出）

疾病名称

确诊时间（年/大概年龄段）

主要诊治医院

目前控制情况（良好/一般/较差/未控制）

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其他需要说明的：

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四、目前患有的慢性病及服药情况

*正在服用的处方药（请务必注明药名、剂量、用法、频次及主要作用）：

1.药名：_________________剂量：________用法：□口服□外用□注射频次：________主要作用：_________________

2.药名：_________________剂量：________用法：□口服□外用□注射频次：________主要作用：_________________

3.药名：_________________剂量：________用法：□口服□外用□注射频次：________主要作用：_________________

4.（可根据实际情况增减）

*正在服用的非处方药及保健品（请注明名称、剂量、用法、频次）：

1.名称：_________________剂量：________用法：________频次：________

2.名称：_________________剂量：________用法：________频次：________

*用药依从性：□严格遵医嘱按时按量服用□基本遵医嘱，偶尔遗漏□经常不按时或不按量服用□自行调整剂量或停药

*近期（近三个月）是否有药物不良反应或不适：□无□有，具体描述：____________________________________

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五、手术史与外伤史

*曾接受过的重大手术（包括手术名称、时间、主要原因）：

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

*曾发生的严重外伤（包括受伤部位、时间、恢复情况）：

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

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六、过敏史

*药物过敏史：□无□有，具体药物名称及反应：____________________________________

*食物过敏史：□无□有，具体食物名称及反应：____________________________________

*其他过敏史（如花粉、尘螨等）：____________________________________

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七、近期身体不适或异常情况

（近三个月内，是否有新出现或加重的身体不适？如疼痛、乏力、体重明显变化、食欲改变、睡眠障碍、大小便异常、头晕、视物模糊、肢体麻木无力等）

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