门诊和住院病案管理.pptVIP

第四章门（急）诊挂号与病案管理;第一节门（急）诊挂号工作的组织管理;（三）挂号和与其他科室的关系;2、挂号处与门诊部

■门诊部是一个行政部门，对门诊所属的区域中有协调、管理的任务。但将挂号处完全归属于它的领导则对业务指导不利，因为挂号处的具体业务与门诊部的职能没有直接联系，缺乏对业务的指导性。

;（四）挂号工作的性质;医院挂号处的分类有以下几种情形

;(2)分散挂号：它的优点是能够迅速分流病人，而且分诊更为准确。但不能在第一时间知道挂号信息；不能在一个地点挂多科号；需要更多的挂号员、挂号空间及设备。

;2、挂号速度快慢取决于：;（2）挂号前的准备工作：一定程度上影响挂号的速度，例如：零钱备用金的准备充足与否,各种凭证上加盖的日期章、挂号专用章等。

（3）各科医师出诊情况的熟悉程度。

（4）挂号、现金交易、计算机功能健等具体操作过程中的娴熟程度。

（5）回答问题的简练及实用性。

;第五节门诊病案管理;门（急）诊病案的形成;门（急）诊病案的形成标准;（2）门诊病历的建立，为医院门诊医生的考核提供了重要依据，不仅可以考核医生的工作数量，而且可以考核门诊医生的工作质量。通过对门诊病案的检查，就可以反应出一个医生的诊断水平和工作质量。对提高医院门诊质量管理有重要的意义。

（3）建立门诊病案，对医院的医疗质量、诊断水平的提高和医院的技术进步也具有重要的价值，门诊病案具有丰富的患者基本信息和病情信息，对于提高医院的医疗、科研、教学水平也提供了丰富的资料资源。临床医生可以通过对大量门诊病案的查阅分析，来研究和提高临床门诊诊断治疗和教学科研水平。

;第五章住院病案管理;3、相关资料

（1）医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等。

（2）病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录。

（3）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。

（二）住院病人信息采集工作的意义

1、住院病案信息采集是信息加式、统计分析、提供利用的重要环节，也是基础的工作。;2、病案是医学理论和医学最新发???与临床实践结合的产物，病案记录总是融入医学的最新发展成果，凝聚着医务人员的智慧结晶。

3、在形成市场经济的过程中，我国卫生领域一起码在推进政府主导的区域卫生规划工作，研究如何合理配置利用有限的医疗卫生资源，以防止疫病的传播，防治疾病。该研究的信息多来自病人信息采集形成的卫生统计资料。;二、住院病人信息采集工作常用表格;（二）住院病案首页;2、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空“口中”中打“”即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。

3、其它项目栏中有空“口“的，应在空“口”内填写适当数字。

4、职业：须填写具体工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等，不得笼统地写工人、干部等。

5、身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其它特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。;6、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位及地址。

7、户口地址：按户籍所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区......）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、组等。

8、转科：转科患者填写转科日期，转入科别、病区。患者超过一次以上的转科则在再转科别栏目中填写再转入科别。

9、实际住院天数计算：不论患者入院、出院是在上午或是下午，入院和出院均合计为一天计算。

10、术前住院天数：指手术患者从入院日到手术日的天数，住院日和手术日合计为一日;13、入院诊断：指患者住院后，主治医师第一次诊查患者后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。主治医师如同意初步诊断，用红笔写“主治医师”字样并用红笔签名；如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写“入院诊断：1、2、3、......“，并签名。如系主治医师自己书写的入院记录，则在签名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。

14、入院后确诊日期：指明确诊断

的具体日期，并与病程记录中的记载相一致。;15、死亡日期和死亡原因：凡死亡患者只填写死亡日期，不填写出院日期。死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损坏，或者造成致命操作的那个事故或的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症；而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。

例如：

病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬