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冠脉介入高值耗材同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________入院诊断：________（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”“急性ST段抬高型心肌梗死”等）

我们是负责为您实施冠状动脉介入诊疗（PCI）的医疗团队，主刀医师为________（职称：________，从事心血管介入诊疗工作________年，累计完成手术________例以上），助手为________（职称：________），护士及导管室技术人员均具备相应资质。在为您制定诊疗方案过程中，我们已综合评估您的病情（包括冠状动脉造影结果、心功能状态、合并症等），认为需使用部分高值医用耗材以完成手术目标。以下就相关耗材的选择依据、潜在风险、费用情况及您的权利义务向您充分说明，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、高值耗材的选择依据及具体信息

冠状动脉介入诊疗中使用的高值耗材主要用于解决冠状动脉狭窄或闭塞病变，其核心作用是通过物理支撑、扩张或辅助器械操作，恢复心肌血流灌注。结合您的冠状动脉造影结果（具体显示：________，如“左前降支近段90%狭窄，长约25mm，伴钙化”“右冠状动脉中段完全闭塞，TIMI血流0级”等），我们拟使用以下高值耗材（具体以术中实际使用为准）：

1.冠状动脉支架：是本次手术的核心耗材，用于支撑狭窄或闭塞的冠状动脉，防止血管弹性回缩及急性闭塞。根据您的病变特点（如血管直径、病变长度、钙化程度、是否为糖尿病患者等），我们推荐使用________（具体类型，如“药物洗脱支架（DES）”“生物可吸收支架（BRS）”或“金属裸支架（BMS）”）。

-药物洗脱支架（DES）：表面涂覆有抑制血管内膜增生的药物（如雷帕霉素、紫杉醇及其衍生物），可显著降低术后再狭窄率（约5%-10%），适用于长病变、小血管、糖尿病等再狭窄高危患者。您的病变________（描述适用原因，如“长度超过20mm”“位于直径2.5mm的小血管”），因此推荐此类支架。

-生物可吸收支架（BRS）：由可降解材料（如聚乳酸）制成，通常在2-3年内逐渐被人体吸收，避免金属支架长期留存体内，适用于年轻患者或对金属异物敏感者。但该类支架支撑力较弱，对钙化病变或成角病变的适应性较差，且术后需更严格的抗血小板治疗。结合您的病变________（描述是否适用，如“无严重钙化”“成角小于45度”），若您有意愿且经济条件允许，可选择此类支架。

-金属裸支架（BMS）：仅由金属框架构成，无药物涂层，术后再狭窄率较高（约20%-30%），主要用于急性血栓病变需紧急支撑、或因过敏等原因无法使用药物洗脱支架的情况。您的病情________（描述是否不适用，如“存在再狭窄高危因素”），因此不推荐首选此类支架。

2.球囊导管：用于预扩张或后扩张病变，为支架植入创造条件或优化支架贴壁。根据功能不同，可能使用以下类型：

-普通球囊：用于预扩张狭窄病变，选择依据为球囊直径与靶血管直径1:1匹配（如您的靶血管直径约________mm，拟选球囊直径________mm），长度覆盖病变段（约________mm）。

-切割球囊：表面带有3-4个微型刀片，可切开钙化或纤维化的病变组织，改善扩张效果，适用于钙化病变（如您的病变________，描述钙化程度）。

-高压球囊：爆破压可达20-30atm，用于支架植入后贴壁不良的情况，确保支架与血管壁紧密贴合。

3.其他辅助耗材：

-导引导管：用于支撑介入器械进入冠状动脉，根据冠状动脉开口位置及走行选择（如“JL4.0”“EBU3.5”等型号），确保器械操作的稳定性。

-导丝：分为普通导丝（用于通过非闭塞或轻度闭塞病变）、超滑导丝（用于迂曲血管）、支撑导丝（用于提供更强支撑力）及CTO（慢性完全闭塞病变）专用导丝（如“FielderXT”“ConquestPro”）。您的病变________（如“为慢性闭塞病变”“血管迂曲明显”），拟使用________导丝。

-旋磨器械：若病变钙化严重（如IVUS或OCT提示钙化弧超过270度），需使用冠状动脉旋磨仪（包括旋磨头、驱动系统），通过高速旋转的钻石颗粒磨头削薄钙化斑块，改善球囊及支架的通过性。

二、使用高值耗材的潜在风险

尽管我们会严格遵循操作规范并选择最适合的耗材，但任何介入操作及耗材使用均存在一定风险，可能包括但不限于：

1.与耗材直接相关的风险：

-支架内血栓：术后24小时内为急性血栓（发生率约0.1%-0.6%），24小时至30天为亚急性血栓（发生率约0.5