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冠心病的病历模板范文

患者男性，62岁，因“反复胸骨后闷痛2年，加重伴左肩背放射痛3天”于2023年10月15日14:30步行入院。患者2年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无撕裂感或烧灼感，程度为3/10（VAS评分），伴咽部紧缩感，无大汗、恶心，持续约3-5分钟，休息后自行缓解，未予重视。此后症状每于快走、爬2层楼梯或情绪激动时发作，每月发作2-3次，性质同前，含服“硝酸甘油片0.5mg”约2分钟缓解。近3天因家庭琐事争吵后，上述症状发作频率增加至每日2-3次，静息状态下亦出现，持续时间延长至10-15分钟，疼痛程度加重至6/10，向左肩背部放射，伴乏力、心悸，无黑朦、晕厥，无咳嗽、咳痰，无腹痛、反酸，自行含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）后约10分钟缓解，今为进一步诊治收入院。发病以来，精神稍差，食欲正常，睡眠受疼痛影响（夜间痛醒1次），大小便正常，体重无明显变化。

既往史：发现血压升高5年，最高165/95mmHg，未规律监测，间断服用“硝苯地平缓释片10mgqd”，未系统调整剂量，否认糖尿病、脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随社会进行。

个人史：生于本地，长期从事教师职业，无粉尘、毒物接触史。吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100ml/日，近1年减至50ml/日。饮食偏咸，喜食腌制食品，日常活动以步行为主，每周约3次30分钟快走。

家族史：父亲68岁因“心肌梗死”去世，母亲72岁患“高血压”，否认其他遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP158/92mmHg（右上肢），BMI26.3kg/m2。神志清楚，自主体位，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界叩诊不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力，神经系统查体未见异常。

辅助检查（本院门诊2023年10月15日）：

-心电图：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平。

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.03ng/ml（参考值＜0.014ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值＜25U/L）。

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白142g/L，血小板215×10?/L。

-生化：总胆固醇5.8mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸420μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L。

-胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小形态未见明显异常，主动脉结钙化。

入院后完善检查：

-动态心电图（Holter）：24小时总心搏数112000次，窦性心律，偶发房性早搏（5次/24h），未见室性早搏；记录到胸痛发作时（10月15日19:30）II、III、aVF导联ST段压低0.2mV，持续12分钟后恢复基线。

-心脏彩超：左房内径38mm（参考值＜35mm），左室舒张末内径50mm（参考值35-55mm），室间隔及左室后壁厚度11mm（参考值9-11mm），左室射血分数（LVEF）65%，各瓣膜结构及功能未见异常，室壁运动分析：下壁、后壁收缩期幅度稍减低（约3-4mm，正常5-7mm）。

-冠脉CTA（10月16日）：左主干未见狭窄；前降支近段可见非钙化斑块，管腔狭窄约70%；回旋支中段钙化斑块，管腔狭窄约50%；右冠状动脉近段混合斑块，管腔狭窄约80%，远端血流TIMI3级。

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛（BraunwaldIIB级）

2.高血压病2级（很高危）

3.高胆固醇血症

鉴别诊断：

1.急性心肌梗死：患者胸痛持续时间延长（10-15分钟），但心肌损伤标志物仅hs-cTnI轻度升高（未超过99th百分位上限2倍），且Holter显示ST段压低为可逆性改变，无病理性Q波，不支持急性心肌梗死，需动态监测心肌酶及肌钙蛋白变化。

2.主动脉夹层：多表现为突发剧烈撕裂样胸痛，向背部放射，血压常升高，