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XX医院病案保护及信息安全应急预案及处置流程

一、风险识别与分级

（一）风险类型

1.物理安全风险：病案库房或信息存储设备因火灾、水灾、地震等自然灾害导致实体损坏；存储介质（如硬盘、磁带、纸质病案）因盗窃、误操作（如设备碰撞、电源中断）导致丢失或损毁；空调、温湿度监控系统故障引发纸质病案霉变、电子介质老化。

2.网络安全风险：电子病案系统遭受外部攻击（如勒索软件、SQL注入、DDoS攻击）导致数据加密、篡改或服务中断；内部网络因弱口令、未授权访问、恶意软件传播（如U盘摆渡病毒）造成数据泄露；接口系统（如HIS、LIS、PACS）因安全漏洞被入侵，导致跨系统数据渗透。

3.人为操作风险：医护人员或病案管理人员因操作失误（如错误删除电子记录、扫描纸质病案时遗漏关键页）导致数据缺失；授权用户越权访问（如非经管医生查看他人患者病案）或故意泄露（如拷贝电子数据至私人设备）；外包服务人员（如系统维护商、档案数字化公司）因监管缺失违规获取数据。

4.法律合规风险：数据使用违反《个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》等法规，如未获得患者授权共享病案信息；数据跨境传输未履行安全评估程序；灾备数据恢复时未验证合法性，导致非法数据留存。

（二）风险分级标准

-Ⅰ级（重大事件）：影响范围覆盖全院电子病案系统或纸质病案库房，导致500例以上患者数据无法访问或泄露（含敏感信息如诊断结果、隐私病史）；系统中断超过24小时；引发群体性投诉或媒体曝光，造成重大社会负面影响。

-Ⅱ级（较大事件）：影响单个临床科室或门诊电子系统，涉及100-500例患者数据异常；系统中断4-24小时；出现局部数据泄露（如某科室医护人员误传病案至外部群组）。

-Ⅲ级（一般事件）：影响单台设备或少量患者（100例）数据访问异常；系统中断4小时；发生非敏感数据（如患者姓名、就诊时间）误操作泄露，未造成实际损害。

二、应急组织架构与职责

成立“病案保护及信息安全应急指挥部”（以下简称“指挥部”），下设技术处置组、协调联络组、法务合规组，实行24小时值班制，确保事件响应时效。

（一）指挥部

-组成：院长（总指挥）、分管信息副院长（副总指挥）、信息中心主任、病案管理科主任、医务部主任、护理部主任、保卫科科长。

-职责：

1.启动/终止应急预案，审批重大处置决策（如是否支付勒索软件赎金、是否向社会公开数据泄露事件）；

2.统筹跨部门资源（如调用保卫科封锁库房、协调临床科室暂停非必要数据操作）；

3.向卫生健康行政部门、网信部门报告事件进展（Ⅰ级事件需2小时内书面报告，Ⅱ级12小时内，Ⅲ级24小时内）。

（二）技术处置组

-组成：信息中心网络安全工程师（3人）、电子病历系统运维厂商驻场工程师（2人）、第三方安全服务商专家（1人）、病案科数字化技术员（2人）。

-职责：

1.对电子系统进行漏洞扫描、日志分析，定位攻击源或故障点；

2.实施网络隔离（如关闭受攻击服务器端口、划分临时安全域）、数据备份恢复（优先使用离线备份介质）；

3.修复纸质病案库房物理损坏（如防水堵漏、更换受损档案盒），对霉变病案进行除湿、扫描归档。

（三）协调联络组

-组成：院办公室秘书（2人）、医务部质控员（2人）、患者服务中心主任、宣传科科长。

-职责：

1.收集临床科室、患者投诉需求（如急诊需调阅纸质病案），协调临时解决方案（如手工登记、现场调取）；

2.统一对外信息发布（通过医院官网、公众号、急诊公告栏），避免不实信息传播；

3.安抚受影响患者（如泄露事件中，通过电话、短信告知补救措施，提供免费隐私保护咨询）。

（四）法务合规组

-组成：医院法律顾问（外聘）、医保办主任、院感科科长（负责患者隐私保护）、病案科质控员（负责病案合法性）。

-职责：

1.评估事件法律责任（如是否违反《个人信息保护法》第23条“最小必要原则”）；

2.指导患者数据泄露后的补救流程（如向省级网信部门备案、启动“隐私影响评估”）；

3.审查应急处置措施的合规性（如数据恢复时是否留存非法访问记录）。

三、预警与监测机制

（一）日常监测内容

1.电子系统监测：通过入侵检测系统（IDS）监控异常网络流量（如单IP地址1分钟内100次登录尝试）；电子病历系统（EMR）日志审计（重点监测非工作时间访问、跨科室数据查询）；备份系统健康检查（验证每日增量备份完整性，每周全量备份可用性）。

2.物理环境监测：病案库房安装温湿度传感器（温度20±2℃，湿度45±