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picc或cvc拔管同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________入院诊断：________联系家属：________（与患者关系：________）

经治医师已向患者及家属详细说明当前病情及诊疗计划。患者因________（如“静脉治疗已完成”“导管相关血流感染经规范治疗后仍无法控制”“导管功能障碍经处理后仍无法恢复”“患者主动要求拔管且经评估符合拔管指征”等）需行PICC/CVC导管拔管操作（以下简称“拔管”）。为保障患者知情同意权及诊疗安全，现对拔管相关事项进行详细说明：

一、患者当前导管基本情况

患者于________年________月________日在________（如“超声引导下”“盲穿”）由________（职称/姓名）置管，导管类型为________（PICC/CVC），规格________（如“4Fr单腔”），置管部位为________（如“右贵要静脉”“颈内静脉”），置管深度________cm，导管尖端位置经________（如“X线定位”“超声定位”）确认位于________（如“上腔静脉下1/3段”“右心房与上腔静脉交界处”）。置管后患者曾出现________（如“无特殊不适”“局部渗液1次，经换药后缓解”“导管异位1次，经调整后复位”）等情况，近期导管维护记录显示________（如“敷贴干燥无渗液”“导管回血通畅”“冲封管无阻力”）。

二、拔管的必要性及医学依据

根据《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2013）及《经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）护理专家共识》（2021版），当出现以下情况时应考虑拔管：

1.治疗需求终止：患者当前静脉治疗已完成（如化疗疗程结束、肠外营养支持停用、长期输液治疗目标达成），无需继续保留导管；

2.导管相关并发症：经评估存在无法通过保守处理缓解的并发症，包括但不限于：

-导管相关血流感染（CRBSI）：患者近________日出现发热（体温≥38℃）、寒战，血培养提示________（如“金黄色葡萄球菌”），与导管尖端培养结果一致，经抗感染治疗________天（如“7天”）后感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）无明显下降；

-导管相关性血栓（CRT）：超声提示________（如“贵要静脉管腔内低回声充填，血流信号消失”），D-二聚体________μg/L（如“2500”），经抗凝治疗________天（如“14天”）后血栓无溶解趋势，继续保留导管可能增加肺栓塞风险；

-导管功能障碍：患者近________次（如“3次”）冲管时出现阻力（推注压力＞20psi），经尿激酶溶栓（如“5000U封管30分钟”）处理后仍无法恢复通畅；

3.患者主观意愿：患者因________（如“导管影响日常生活”“心理压力过大”）主动要求拔管，经医护人员评估当前病情稳定，无因拔管导致的紧急治疗需求（如“无需紧急静脉用药”“口服药物可替代静脉治疗”）。

综合患者当前病情、导管状态及治疗目标，经________（如“静脉治疗小组”“主治医生-责任护士-患者三方”）讨论，一致认为拔管符合患者最佳利益，且具备医学合理性。

三、拔管操作流程及配合要点

拔管操作将由具备________（如“PICC专科护士资质”“5年以上中心静脉导管护理经验”）的________（姓名/职称）护士主导，________（如“主治医师”“住院医师”）医师现场监督，操作全程遵循无菌原则，具体步骤如下：

1.操作前评估：

-核对患者身份（姓名、住院号、导管标识），确认导管类型、置管时间及近期维护记录；

-评估穿刺点局部情况（观察有无红肿、渗液、硬结，触诊有无压痛、皮温升高）；

-评估患者生命体征（血压________mmHg、心率________次/分、血氧饱和度________%），询问有无胸闷、呼吸困难等不适；

-签署本知情同意书，确认患者及家属已充分理解操作风险。

2.操作准备：

-环境准备：选择清洁治疗室（如病房需关闭门窗，减少人员流动），室温控制在22-24℃；

-用物准备：无菌治疗盘（含无菌手套、纱布、棉球、透明敷贴）、2%葡萄糖酸氯己定消毒液、5ml注射器（抽生理盐水）、止血贴、弯盘、锐器盒、导管回收袋；

-患者准备：取平卧位，置管侧手臂外展与躯干呈45-60°（如为颈内静脉置管，取头低15°仰卧位），暴露穿刺点；指导患者在拔管过程中保持平静呼吸，避免咳嗽或用力屏气。

3.操作实施：

-消毒：