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2025年度规范医保基金使用自查整改工作总结

2025年，为进一步加强医保基金管理，规范医保基金使用行为，切实维护医保基金安全，我单位严格按照国家、省、市关于医保基金监管的相关要求，扎实开展医保基金使用自查整改工作。现将自查整改工作情况总结如下：

一、工作开展情况

1.组织保障：成立了以单位主要领导为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的医保基金使用自查整改工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查整改工作有序推进。同时，制定了详细的自查整改工作方案，明确了工作目标、工作任务、工作步骤和工作要求，为自查整改工作提供了有力的制度保障。

2.宣传培训：组织全体职工参加医保政策法规和医保基金使用管理相关知识的培训，邀请医保部门专家进行专题讲座，详细解读医保政策法规和医保基金使用管理规定，提高了全体职工对医保基金使用管理重要性的认识，增强了职工的法律意识和责任意识。同时，通过单位内部宣传栏、微信群等渠道，广泛宣传医保政策法规和医保基金使用管理规定，营造了良好的医保基金使用管理氛围。

3.全面自查：对照医保政策法规和医保基金使用管理规定，对本单位医保基金使用情况进行了全面自查。重点检查了医保服务协议执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等方面。通过自查，共发现问题[X]个，主要包括医疗服务项目收费不规范、医保报销审核不严、医保费用结算不及时等问题。

二、存在的问题及原因分析

1.医疗服务项目收费不规范：部分医护人员对医保收费政策理解不透彻，存在多收费、重复收费、分解收费等问题。例如，在为患者进行检查时，将一项检查拆分成多项检查进行收费；在为患者提供治疗服务时，重复收取相同的治疗费用。

2.医保报销审核不严：医保报销审核人员对医保报销政策掌握不够准确，对患者的报销资料审核不够严格，存在放宽报销标准、违规报销等问题。例如，在审核患者的住院费用时，对一些不符合医保报销范围的费用给予了报销；在审核患者的门诊费用时，对一些虚假的门诊病历和发票给予了报销。

3.医保费用结算不及时：由于医保费用结算流程繁琐，医保部门与医疗机构之间的信息沟通不畅，导致医保费用结算不及时。例如，医疗机构提交的医保费用结算申请，医保部门需要较长时间进行审核和结算，影响了医疗机构的资金周转。

三、整改措施及成效

1.加强培训教育：组织医护人员和医保报销审核人员参加医保政策法规和医保收费标准的培训，邀请医保部门专家进行现场指导，提高了医护人员和医保报销审核人员对医保政策法规和医保收费标准的理解和掌握程度。同时，定期组织医保政策法规和医保收费标准的考试，对考试不合格的人员进行补考和再培训，确保全体职工都能准确掌握医保政策法规和医保收费标准。

2.完善审核制度：建立健全医保报销审核制度，明确医保报销审核人员的职责和权限，加强对医保报销资料的审核力度。在审核医保报销资料时，严格按照医保报销政策和报销标准进行审核，对不符合医保报销范围的费用坚决不予报销。同时，加强对医保报销审核人员的监督和管理，对违规审核报销的人员进行严肃处理。

3.优化结算流程：加强与医保部门的沟通协调，优化医保费用结算流程，提高医保费用结算效率。建立医保费用结算信息平台，实现医保部门与医疗机构之间的信息实时共享，减少医保费用结算的中间环节，缩短医保费用结算时间。同时，加强对医保费用结算情况的跟踪和监控，及时解决医保费用结算过程中出现的问题。

通过以上整改措施的实施，我单位医保基金使用管理工作取得了明显成效。医疗服务项目收费不规范、医保报销审核不严、医保费用结算不及时等问题得到了有效解决，医保基金使用管理水平得到了显著提高。

四、下一步工作计划

1.持续加强医保政策法规学习：定期组织全体职工参加医保政策法规学习培训，邀请医保部门专家进行最新政策解读，确保全体职工及时了解和掌握医保政策法规的变化，不断提高医保基金使用管理水平。

2.建立长效监督机制：进一步完善医保基金使用管理监督机制，加强对医保基金使用情况的日常监督检查。建立内部审计制度，定期对医保基金使用情况进行审计，及时发现和纠正存在的问题。同时，主动接受医保部门和社会各界的监督，确保医保基金使用安全。

3.加强信息化建设：加大对医保信息化建设的投入，完善医保信息管理系统，提高医保信息管理的准确性和及时性。利用信息化手段，加强对医保基金使用情况的实时监控和分析，为医保基金使用管理提供科学依据。

2025年，我单位通过开展医保基金使用自查整改工作，发现了存在的问题，并采取了有效的整改措施，取得了明显的成效。在今后的工作中，我单位将继续加强医保基金使用管理，不断完善管理制度，优化服务流程，提高服务质量，确保医保基金使用安全、合理、有效。