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冠心病患者的护理业务查房

病例汇报

患者张某某，男性，68岁，因“反复胸骨后压榨性疼痛1年，加重3天”于2024年3月12日10:00收入心内科。患者1年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，未规律诊治；3天前因情绪激动后疼痛频繁发作，每日3-4次，每次持续10-15分钟，含服硝酸甘油缓解效果减弱，伴胸闷、气促，无恶心呕吐、肩背放射痛，遂急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；吸烟史30年，约20支/日，已戒3年；饮酒史偶有少量饮用。入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。辅助检查：入院即刻心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常25U/L）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L（正常3.4mmol/L）；空腹血糖7.2mmol/L。初步诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（高危）；3.2型糖尿病。目前治疗：阿司匹林100mgqd抗血小板，阿托伐他汀20mgqn调脂稳定斑块，美托洛尔25mgbid降低心肌耗氧，单硝酸异山梨酯20mgbid扩张冠脉，苯磺酸氨氯地平5mgqd控制血压，二甲双胍0.5gtid控制血糖。

护理评估

1.身体状况评估：

-疼痛：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉当前疼痛评分为3分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛位于胸骨中下段，呈压榨感，无放射，与活动、情绪相关，休息及含服硝酸甘油后约5分钟缓解。需重点观察疼痛发作频率、持续时间、缓解方式及伴随症状变化。

-生命体征：血压波动于135-145/85-95mmHg，心率75-90次/分，律齐，呼吸平稳，无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，提示目前无明显心力衰竭表现。

-用药反应：患者服用美托洛尔后未诉头晕、乏力，心率未低于55次/分；单硝酸异山梨酯服用后偶有头痛，可耐受；阿司匹林无牙龈出血、黑便等出血倾向；阿托伐他汀无肌痛、肝区不适，近期肝功能（ALT28U/L）正常。

-血糖：空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8-11mmol/L，未达标（目标空腹7mmol/L，餐后10mmol/L），需加强饮食干预及血糖监测。

2.心理社会评估：

患者退休前为工人，经济来源主要为退休金，家庭支持系统良好，配偶及子女均参与照顾，但患者因疾病反复担心预后，自述“怕突然犯病抢救不过来”，睡眠质量差（入睡困难，夜间易醒），焦虑自评量表（SAS）评分52分（正常50分），存在轻度焦虑。

3.辅助检查解读：

心电图ST段压低提示心肌缺血，cTnI轻度升高需警惕心肌细胞微损伤，结合症状考虑不稳定型心绞痛；LDL-C升高是动脉粥样硬化的关键危险因素，需强化降脂至1.8mmol/L；血糖未达标可能加速冠脉病变进展，需严格控制。

护理问题讨论

经护理团队集体分析，患者目前主要护理问题及相关因素如下：

1.急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关

依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分3分，与活动、情绪相关，休息及药物可缓解。

2.活动无耐力：与心肌供氧不足、心输出量减少致全身组织缺氧有关

依据：患者稍事活动（如洗漱、如厕）即感胸闷、气促，需暂停休息，日常活动能力受限（MNA活动能力评分4分，正常6分）。

3.潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭

依据：患者为不稳定型心绞痛，存在斑块破裂、血栓形成风险；心肌缺血可诱发室性早搏、房室传导阻滞等；若缺血持续加重，心肌收缩力下降可能导致心衰。

4.知识缺乏（特定疾病知识）：与未系统接受冠心病健康指导有关

依据：患者对疾病危险因素（如血糖、血脂控制目标）、用药注意事项（如硝酸甘油保存方法）、活动强度判断标准了解不足，自述“以前觉得疼的时候含药就行，不知道还要控制血脂”。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及影响家庭生活有关

依据：SAS评