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肺炎教学查房

今日呼吸内科教学查房由主任医师李XX主持，参与人员包括主治医师王XX、住院医师张XX、规培医师刘XX及实习医师陈XX等。本次查房选取一例社区获得性肺炎（CAP）患者，通过病例汇报、体格检查复现、辅助检查分析及多维度讨论，系统梳理CAP的诊疗思路。

病例汇报（住院医师张XX）

患者张某，女，58岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”于2023年10月12日入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、寒战，咳嗽呈阵发性，咳少量黄色黏痰，不易咳出，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“布洛芬”退热，体温可短暂下降至37.5℃，但4-6小时后复升。2天前咳嗽加重，痰量增多，为黄绿色脓痰，伴右侧胸壁隐痛（咳嗽时明显），遂至我院急诊就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无吸烟史，无药物过敏史，否认近期外出旅游史及禽类接触史。

体格检查复现（规培医师刘XX）

体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压128/76mmHg，指氧饱和度95%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，触觉语颤增强，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音减弱，可闻及细湿啰音及少许支气管呼吸音，余肺野呼吸音清，未闻及干啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查分析（主治医师王XX）

1.血常规（10月12日急诊）：白细胞计数13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白128g/L，血小板285×10?/L；

2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）89mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.35ng/mL（参考值0.1ng/mL）；

3.生化：肝肾功能、电解质未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/L；

4.胸部CT（10月12日）：右下肺可见片状高密度影，边界模糊，内可见支气管充气征，余肺野未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大；

5.病原学检查：痰涂片革兰染色见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌，痰培养（10月13日报告）：肺炎链球菌（对青霉素敏感，对左氧氟沙星中介）；血培养（需氧+厌氧）阴性；肺炎支原体IgM抗体阴性，流感病毒抗原检测阴性。

讨论与分析（主任医师李XX主持）

一、诊断依据

结合患者临床表现、体征及辅助检查，目前诊断为社区获得性肺炎（右下肺，重症评分低危）。具体依据如下：

1.临床表现：急性起病，发热、咳嗽、咳脓痰，伴胸痛；

2.体征：右下肺实变体征（语颤增强、叩浊、湿啰音及支气管呼吸音）；

3.辅助检查：白细胞及中性粒细胞升高，CRP显著升高，PCT轻度升高（提示细菌感染可能）；胸部CT提示右下肺实变影伴支气管充气征，符合肺炎影像学表现；痰培养检出肺炎链球菌，为CAP常见病原体。

二、鉴别诊断

需与以下疾病鉴别：

1.肺结核：患者无低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，CT未见结核好发部位（上叶尖后段、下叶背段），无空洞及钙化灶，暂不支持；

2.肺癌：患者为老年女性，无长期吸烟史，CT未见占位性病变及淋巴结肿大，肿瘤标志物（本次未查，可补充）若阴性则更不支持；

3.肺栓塞：多有胸痛、咯血、呼吸困难三联征，常伴D-二聚体升高，本例无高凝状态或下肢静脉血栓史，指氧饱和度正常，可能性小；

4.急性支气管炎：多无肺实变体征，CT无肺实质浸润影，本例CT已提示实变，可排除。

三、治疗方案制定与调整

患者入院后初始治疗（10月12日）予头孢曲松钠2gqd联合阿奇霉素0.5gqd静脉滴注（覆盖典型与非典型病原体），辅以氨溴索30mgtid口服祛痰，对乙酰氨基酚0.5gprn退热。目前治疗3天，患者体温峰值下降至37.8℃，咳嗽减轻，痰量减少（转为白色黏痰），复查血常规：白细胞9.1×10?/L，中性粒细胞百分比72.3%，CRP35mg/L，提示治疗有效。

需讨论的关键点：

1.抗生素选择是否合理？患者为门诊治疗失败后入院，CURB-65评分（意识0分，尿素氮7mmol/L0分，呼吸频率22次/分300分，血压正常0分，年龄58岁650分）总分0分，属低危，理论上可门诊治疗，但患者发热不退、症状加重，故收入院。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，低危CAP病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体为主，初始经验性治疗推荐β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿