原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
呼衰的护理诊断及措施
一、呼吸衰竭概述
呼吸衰竭（简称“呼衰”）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其诊断标准为：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO?）＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO?）＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。
二、常见护理诊断及依据
（一）气体交换受损
相关因素：与肺通气/换气功能障碍（如气道阻塞、肺组织病变、肺血管疾病等）、呼吸肌疲劳、胸廓畸形等有关。
主要依据：
呼吸困难、气促、发绀（口唇、指端皮肤青紫）。
动脉血气分析显示PaO?降低（＜60mmHg），伴或不伴PaCO?升高（＞50mmHg）。
呼吸频率、节律改变（如呼吸急促、浅慢呼吸、潮式呼吸）。
（二）清理呼吸道无效
相关因素：与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力，意识障碍，呼吸机辅助呼吸等有关。
主要依据：
咳嗽反射减弱或消失，无法有效咳出痰液。
听诊肺部可闻及湿啰音、痰鸣音。
气道内可见大量分泌物，或呼吸机管道内有痰液附着。
（三）焦虑/恐惧
相关因素：与呼吸困难引起的濒死感、对疾病预后的担忧、医疗操作（如气管插管、机械通气）的恐惧等有关。
主要依据：
患者表现出紧张、烦躁、失眠，或沉默寡言、情绪低落。
生命体征波动（如心率加快、血压升高）。
主动询问病情，反复确认治疗方案。
（四）营养失调：低于机体需要量
相关因素：与呼吸困难导致能量消耗增加、进食减少（如呼吸急促时无法正常吞咽）、胃肠道淤血（右心功能不全时）等有关。
主要依据：
体重下降（每周下降＞0.5kg），血清白蛋白、血红蛋白降低。
食欲减退，进食量明显减少。
皮肤弹性差、肌肉萎缩。
（五）有皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床、消瘦、水肿（如心源性肺水肿）、大小便失禁等有关。
主要依据：
受压部位皮肤发红、温度升高（如骶尾部、足跟）。
皮肤干燥、脱屑，或出现水肿、破损。
（六）有感染的危险
相关因素：与气道开放（如气管插管、气管切开）、机体抵抗力下降、长期使用抗生素导致菌群失调等有关。
主要依据：
体温升高（＞38℃），白细胞计数升高。
痰液颜色、性状改变（如黄脓痰、绿色痰），痰培养阳性。
切口或穿刺部位红肿、渗液。
三、具体护理措施
（一）气体交换受损的护理
保持呼吸道通畅
体位管理：清醒患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血；昏迷患者取侧卧位，头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道。
氧疗护理：根据呼衰类型调整氧浓度：
Ⅰ型呼衰（低氧血症，PaCO?正常或降低）：给予高浓度吸氧（FiO?＞50%），尽快将PaO?提升至60mmHg以上。
Ⅱ型呼衰（低氧血症伴高碳酸血症）：给予低浓度持续吸氧（FiO?25%~30%，流量1~2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢，加重CO?潴留。
氧疗装置选择：鼻导管吸氧适用于轻度缺氧患者；面罩吸氧（如文丘里面罩）适用于需精确控制氧浓度的患者；无创呼吸机辅助通气（NIV）适用于清醒、能配合的Ⅱ型呼衰患者（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）。
呼吸功能监测
密切观察呼吸频率、节律、深度，以及意识状态（如嗜睡、烦躁、昏迷提示脑缺氧或CO?潴留加重）。
每2~4小时监测动脉血气分析，根据结果调整氧疗或呼吸机参数。
记录24小时出入量，避免液体过多加重肺水肿。
机械通气患者的护理
妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出。
保持呼吸机管道通畅，定期更换湿化器、管道（一般每7天更换1次，污染时及时更换）。
监测呼吸机参数（如潮气量、呼吸频率、气道压力），若出现气道高压报警，及时检查是否有痰液阻塞、管道扭曲。
（二）清理呼吸道无效的护理
促进排痰
有效咳嗽指导：协助患者取坐位，身体前倾，指导其深吸气后屏气3~5秒，再用力咳嗽2~3次，将痰液咳出。
胸部物理治疗：
叩击：手掌呈空心状，从下往上、从外向内叩击背部，每次5~10分钟，频率120~180次/分钟（避免在肋骨骨折、气胸患者身上进行）。
振动：双手放在患者胸部或背部，在呼气时施加振动，帮助痰液松动。
体位引流：根据病变部位选择合适体位（如肺下叶病变取头低脚高位），每次15~20分钟，每日2~3次（餐前1小时或餐后2小时进行，防止呕吐）。
湿化气道：通过呼吸机湿化器（温度32~35℃）或超声雾化吸入（常用药物如生理盐水、氨溴索），使痰液稀释，易于咳出。
吸痰护理
严格无菌操作，吸痰前洗手、戴无菌手套。
吸痰时间每次不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧（100%氧浓度）2分钟，防止缺氧。
观察痰液的颜色、量、性状，若出现血性痰、脓性痰，及时报告医生。
（三）焦虑/恐惧的护理
心理支持
主动与患者沟通，
文档评论（0）