外科抗栓治疗临床路径与指南.docxVIP

外科患者的抗栓治疗是临床实践中一项极具挑战性的课题，它要求临床医生在有效预防血栓栓塞事件与最大限度降低出血风险之间寻求微妙的平衡。随着人口老龄化及心血管疾病发病率的上升，接受外科手术的患者中，合并血栓风险因素或长期服用抗凝药物者日益增多。因此，遵循科学的临床路径、依据最新指南进行规范化决策，对于改善患者预后至关重要。本文旨在梳理外科抗栓治疗的核心原则、临床路径及关键决策点，为临床实践提供参考。

一、术前评估：风险分层与个体化策略的基石

全面细致的术前评估是制定合理抗栓策略的第一步。其核心在于对患者血栓栓塞风险与出血风险进行双维度评估，并结合手术本身的创伤大小、出血风险及紧迫性，制定个体化方案。

（一）血栓风险评估

对于存在血栓高危因素的患者，如心房颤动、静脉血栓栓塞症（VTE）病史、人工心脏瓣膜、严重血管疾病等，术前需明确其基础疾病的血栓风险等级。例如，CHA?DS?-VASc评分常用于房颤患者卒中风险的评估，而对于VTE风险，则可采用Caprini评分或Padua评分。高血栓风险患者通常意味着中断抗凝治疗可能带来严重后果，因此围手术期的抗凝管理需更为审慎。

（二）出血风险评估

与血栓风险评估同等重要的是出血风险评估。这不仅包括患者自身因素，如高龄、肾功能不全、贫血、既往出血史、未控制的高血压，还包括手术相关因素，如手术类型（神经外科、脊柱外科、泌尿外科等通常被认为出血风险较高）、手术时长及预计失血量。常用的出血风险评估工具如HAS-BLED评分，虽最初用于房颤患者，但也可为外科患者提供参考。

（三）抗凝药物的梳理与停用时机

详细询问并记录患者当前服用的所有抗栓药物，包括种类（维生素K拮抗剂如华法林，新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等）、剂量、用药依从性及最后一次服药时间。

对于维生素K拮抗剂（VKA），如华法林，通常建议在手术前5天左右停用，使国际标准化比值（INR）降至安全范围（一般认为INR1.5）。对于血栓风险极高危的患者（如机械性心脏瓣膜置换术后），可能需要低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）进行桥接抗凝。

新型口服抗凝药（NOACs）因其药代动力学特性，停药时机主要取决于患者的肾功能状态和手术出血风险。一般而言，在手术前，肾功能正常者，服用达比加群需停药2-3天，服用Xa因子抑制剂需停药1-2天；肾功能不全者则需适当延长停药时间。急诊手术时，则需评估药物清除情况，必要时考虑使用特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗用于达比加群，andexanetalfa用于Xa因子抑制剂）。

抗血小板药物的停用则需结合患者的心血管事件风险。对于植入药物洗脱支架（DES）后早期或近期有急性冠脉综合征（ACS）病史的患者，双联抗血小板治疗（DAPT）的中断需极其谨慎，往往需要心脏科、麻醉科和外科医生共同商议，权衡支架内血栓风险与手术出血风险。

二、术中管理：维持平衡的关键节点

术中管理的重点在于维持止血与预防血栓之间的平衡，同时确保手术安全顺利进行。

对于需要持续抗凝的高风险操作（如体外循环、部分血管手术），术中需采用肝素化，并根据手术需要监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT）以调整剂量。

对于大多数择期手术，若已按计划停用抗凝药物，术中一般无需额外给予抗凝。但对于长时程、高血栓风险手术，可考虑术中给予小剂量LMWH或UFH预防血栓，但需与外科医生充分沟通，评估出血风险。

手术操作本身的精细程度、术野止血的彻底性，对术后出血风险及抗凝药物的早期恢复具有直接影响。外科医生应尽可能减少组织创伤，完善止血措施。

三、术后管理：安全重启与动态监测

术后是血栓与出血风险均较高的时期，何时以及如何重启抗栓治疗是核心问题。

（一）抗凝药物的恢复时机

术后抗凝药物的恢复时机取决于手术出血情况、手术类型及患者的血栓风险。若手术过程顺利，术后无明显出血，且止血确切，一般建议在术后24-48小时内恢复抗凝治疗。对于血栓高风险患者，应尽早恢复，通常在确认止血充分后即可开始。

华法林的恢复通常从常规剂量开始，无需负荷剂量，并需监测INR直至达到治疗范围。NOACs的恢复则根据药物特性和患者肾功能，从常规剂量开始。对于高出血风险手术或术后仍有渗血风险的患者，可考虑先给予半剂量，待出血风险进一步降低后再恢复全剂量。

（二）抗血小板治疗的恢复

术后抗血小板治疗的恢复同样遵循个体化原则。对于仅服用阿司匹林进行心血管疾病一级或二级预防的患者，若手术出血风险不高，可在术后24小时内恢复。对于DAPT患者，通常在术后出血风险稳定后，先恢复阿司匹林，再根据情况恢复P2Y12受体拮抗剂。

（三）术后监测与并发症处理

术后应密切监测患者的出血征象，如血红蛋白水平、引流液性质和量、有无新发血肿等。同时，也要警