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户号：户名：地址：编号：
电话：表号：成功到访拒绝入户到访不遇无表户、
到达时间：年月日时分结束时间：时分安检员：
安检内容
立管检查：户外户内漏气已修复已转出管径DN
立管腐蚀情况：轻中重已转出已更换已做防腐
立管违章：卫生间卧室暗埋在墙里暗封在棚内暗封在地板暗封处无法检查
立管阀：有无旋塞已球阀漏气封闭已更换已修复已转出
气密性检测：合格测试压力kPa动压kPa无法检测管线整改改线无手续
支管检查：表前铝塑表后铝塑私改不规范缺管卡子管接口漏气已修复
表前阀：漏气内漏封闭无手柄旋塞阀球阀启动不灵已更换已修复
燃气表：正常漏气小火不动锈蚀已更换
灶前阀：漏气内漏封闭无手柄旋塞阀球阀启动不灵已更换闲置的双嘴
已更换已修复
胶管：合格漏气破损龟裂超期超长穿墙热辐射中间有接头现场更换需更换
卡箍：有无现场安装需安装
灶具：漏气简易已更换已修复热水器：漏气已更换已修复
客户资料
燃气表：表号已核对相符：表指数：左表右表
生产厂家：流量：J1.6J2.5J4
灶具：品牌已使用年限年台式嵌入式单眼双眼
熄火保护：有无
热水器：品牌已使用年限年直排（无烟管）烟道强排平衡
锅炉：有品牌已使用年限年壁挂立式
安全警示贴已粘贴安全隐患通知单已下发安全用气宣传单已下发已向用户讲解安全使用常识
到访不遇户情况：空房长期无人正常漏检户已贴到访不遇单已拍照门缝仪器检测无泄漏
客户调查：满意一般不满意
客服签字：
定期燃气安全检查卡
XX有限公司客服热线：xxxxxxxxxx
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