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肺炎护理查房

今日参与呼吸内科3床患者王某某的护理查房，患者为68岁男性，因“反复咳嗽、咳痰伴发热5天，加重伴气促2天”于2024年3月10日收入院。现结合患者病情进展、护理评估及干预措施展开详细讨论。

一、病例汇报

患者既往有2型糖尿病史10年，平时规律服用二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认高血压、冠心病史，无吸烟饮酒史。5天前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-15ml/日，伴发热（最高38.9℃），自行服用“感冒灵颗粒”无缓解。2天前咳嗽加重，痰量增至30-40ml/日，转为黄色脓痰，活动后气促明显（爬2层楼即感呼吸困难），伴乏力、食欲减退，无胸痛、咯血或意识改变。门诊查血常规：白细胞14.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89%（正常40-75%），C反应蛋白58mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原0.3ng/ml（正常＜0.05ng/ml）；胸部CT示右肺下叶大片状高密度影，边界模糊，可见支气管充气征；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?68mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg，SpO?88%。以“社区获得性肺炎（重症？）”收入院。

入院后查体：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP128/76mmHg，神志清楚，急性病容，口唇无明显发绀，胸廓对称，右肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。目前治疗方案：头孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，氨溴索30mgbid雾化吸入祛痰，对乙酰氨基酚0.5gprn退热，胰岛素皮下注射控制血糖（空腹目标6-7mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L），鼻导管吸氧2L/min（SpO?维持92-95%）。

二、护理评估与问题分析

（一）生理评估

1.呼吸功能：患者咳嗽频繁（约10次/小时），痰液黏稠不易咳出，听诊右肺下叶湿啰音固定；氧疗下SpO?92-95%，活动后（如翻身、坐起）降至90%，提示气体交换功能受损。

2.体温管理：入院后体温波动于37.8-38.9℃，每日14:00-16:00达峰值，伴畏寒、乏力，物理降温（温水擦浴）后30分钟体温下降0.5-1℃，但4小时后回升。

3.营养状况：近5日进食量较前减少约50%，以稀粥、面条为主，未摄入肉类及蔬菜；入院体重62kg（平素65kg），BMI21.5（正常18.5-24），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。

4.血糖控制：入院后监测空腹血糖7.2-8.5mmol/L，餐后2小时9.8-11.3mmol/L，较平素升高，与感染应激及进食减少后胰岛素剂量未及时调整有关。

（二）心理社会评估

患者对“肺炎”认知局限，认为“咳嗽发烧吃点药就好”，对病情加重需住院治疗存在疑惑；因子女工作繁忙，由老伴陪护，老伴65岁，有高血压病史，照护能力有限；患者多次询问“什么时候能出院”“会不会留后遗症”，夜间入睡困难（约2-3小时/夜），焦虑评分（GAD-7）8分（轻度焦虑）。

（三）护理问题

综合评估后，目前主要护理问题排序如下：

1.气体交换受损与肺泡炎症导致通气/血流比例失调有关；

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力及缺乏有效排痰技巧有关；

3.体温过高与肺部感染导致炎症反应有关；

4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、食欲减退及摄入不足有关；

5.焦虑与疾病知识缺乏、担心预后及照护支持不足有关；

6.潜在并发症：感染性休克、胸腔积液与感染未控制及炎症播散风险有关。

三、护理措施实施与效果

（一）改善气体交换功能

1.氧疗管理：维持鼻导管吸氧2L/min，每2小时监测SpO?，活动时增加至3L/min（SpO?维持≥92%）；观察患者呼吸频率、深度及节律，记录气促诱发因素（如翻身、进食）及缓解方式（休息5-10分钟后SpO?回升）。

2.体位干预：指导患者取半卧位（床头抬高30-45°），背部垫软枕支撑，减少回心血量以减轻肺淤血；协助每2小时翻身1次，避免长时间压迫患侧（右肺下叶），促进痰液引流。

3.呼吸训练：每日3次指导腹式呼吸训练（用鼻深吸气，腹部隆起，用口缓慢呼气，呼气时间是吸气的2倍，每次10分钟），患者3日后可独立完成，呼吸频率由24次/分降至20次/分。

（二）促进有效排痰

1.痰液稀释：雾化吸入前30分钟避免进食，防止呕吐；使用生理盐水2ml+氨溴索30mg+布地奈德1mg雾化，每次15分钟，每