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血液透析内漏个案护理

一、病例基本情况

患者李某，男，56岁，因“慢性肾小球肾炎”导致慢性肾功能衰竭（尿毒症期），已规律血液透析治疗3年。患者于2022年5月在右前臂行自体动静脉内瘘成形术，术后恢复良好，内瘘于术后8周开始使用。本次因“内瘘震颤减弱伴局部肿胀1周”入院。

（一）既往病史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病病史8年，使用胰岛素皮下注射，空腹血糖控制在6-8mmol/L。

（二）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

右前臂内瘘处可见明显肿胀，范围约5cm×4cm，局部皮肤温度稍高，触诊震颤明显减弱，听诊杂音低沉。

双下肢轻度水肿，其余无明显阳性体征。

（三）辅助检查

血常规：血红蛋白85g/L，白细胞计数6.8×10?/L，血小板计数150×10?/L。

生化检查：血肌酐860μmol/L，尿素氮28mmol/L，血钾5.6mmol/L，血钙2.0mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

内瘘血管超声：右前臂头静脉与桡动脉吻合口处可见血栓形成，血管内径狭窄约50%，血流速度减慢。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

内瘘功能障碍：与内瘘血栓形成、血管狭窄有关。

体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量，与长期透析、消化功能紊乱有关。

焦虑：与担心内瘘功能丧失、透析效果不佳有关。

知识缺乏：缺乏内瘘自我护理知识。

（二）护理目标

患者内瘘血栓溶解，血管狭窄改善，内瘘功能恢复正常。

患者水肿减轻或消失，体液平衡维持稳定。

患者营养状况改善，血红蛋白、血清白蛋白水平提高。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者掌握内瘘自我护理知识，能正确进行日常维护。

三、护理措施

（一）内瘘功能维护护理

血栓干预护理

药物治疗护理：遵医嘱给予尿激酶25万U+生理盐水20ml经内瘘缓慢推注，每日1次，连续3天。用药过程中密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，定期监测凝血功能。

物理治疗护理：每日给予内瘘部位热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次。热敷时注意避免烫伤，可使用毛巾包裹热水袋或热敷垫。同时，指导患者进行内瘘侧手臂的握拳、松拳运动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进血液循环，防止血栓加重。

病情观察：密切观察内瘘震颤和杂音的变化，每日至少触摸和听诊内瘘3-4次。如发现震颤减弱、杂音消失或出现疼痛、肿胀加剧等情况，及时报告医生处理。

内瘘穿刺护理

穿刺部位选择：待内瘘血栓溶解、功能恢复后，选择内瘘血管相对较直、管径较粗的部位进行穿刺，避免在吻合口附近穿刺。采用绳梯式穿刺法，每次穿刺点间隔0.5-1cm，避免在同一部位反复穿刺，以减少血管损伤和狭窄的发生。

穿刺技术操作：严格遵守无菌操作原则，穿刺前用安尔碘消毒皮肤2次，范围直径不小于8cm。穿刺时动作轻柔，避免用力过猛导致血管壁损伤。穿刺成功后，妥善固定针头，防止针头脱出或移位。

透析过程观察：透析过程中密切观察穿刺部位有无渗血、肿胀、疼痛等情况，定期监测血压、心率等生命体征。如发现穿刺部位渗血，及时调整针头位置或更换穿刺部位，并给予压迫止血。

内瘘日常护理指导

保持内瘘清洁：指导患者每日用温水清洗内瘘侧手臂，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。清洗后用干净毛巾擦干，保持皮肤干燥。

避免内瘘受压：告知患者内瘘侧手臂避免提重物、佩戴手表、手镯等饰品，睡觉时避免压迫内瘘侧手臂。穿着宽松的衣物，避免袖口过紧影响血液循环。

自我监测方法：教会患者如何触摸内瘘震颤和听诊杂音，每日早晚各进行1次自我监测。如发现震颤减弱、杂音消失或出现异常情况，及时就医。

避免血管损伤：提醒患者内瘘侧手臂避免进行静脉穿刺、抽血等操作，防止血管损伤。如需进行其他检查或治疗，应告知医护人员内瘘的位置，避免在内瘘侧手臂进行操作。

（二）体液平衡护理

容量监测

每日准确记录患者的出入量，包括饮水量、进食量、尿量、透析超滤量等。根据患者的体重变化和水肿情况，调整透析超滤量和速度。

定期测量患者的体重、血压、心率等生命体征，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等心力衰竭的表现。如发现患者体重增加过快、血压升高、水肿加剧等情况，及时报告医生调整治疗方案。

饮食指导

限制钠盐摄入：每日钠盐摄入量控制在2-3g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。

限制液体摄入：根据患者的尿量和透析超滤量，控制每日液体摄入量。一般情况下，每日液体摄入量为前一日尿量+500ml。避免饮用浓茶、咖啡、果汁等含咖啡因或糖分较高的饮料。

控制钾、磷摄入：避