2025年老人康复护理康复保险合同协议.docxVIP

2025年老人康复护理康复保险合同协议

合同编号：LKB-2025-XXXX

2025年老人康复护理康复保险合同协议

###一、合同基本信息

本合同由以下当事人在平等、自愿、公平、诚实信用基础上签订，旨在明确各方权利义务。

###二、合同主体信息

####（一）保险人（甲方）

名称：XX人寿保险股份有限公司

住所：XX省XX市XX区XX路XX号

法定代表人：XXX

联系方式：客服电话9XXXXXX、全国统一服务热线XXXX-XXXXXXX

####（二）投保人（乙方）

姓名/名称：XXX

身份证号/统一社会信用代码：XXX

住所/地址：XXX

联系方式：XXX（手机）、XXX（固定电话）

与被保险人关系：XXX（如子女、配偶等）

####（三）被保险人（丙方）

姓名：XXX

身份证号：XXX

出生日期：XXXX年XX月XX日

常住地址：XXX

健康状况：XXX（如实填写，如“无精神疾病、无吸毒史”）

###三、鉴于条款

1.甲方依法设立的保险公司，具备经营康复护理保险业务资质；

2.乙方对被保险人具有保险利益，愿为被保险人投保本合同；

3.丙方因年老、疾病或意外可能导致身体机能下降，需专业康复护理服务；

4.甲乙丙三方经协商，达成如下协议。

###四、定义与解释

1.康复护理服务：指甲方认可的护理机构或专业人员提供的改善被保险人身体机能的服务，包括居家护理、机构护理、医疗康复等。

2.日常生活活动能力（ADL）：采用Bathel指数评定量表，包括进食、穿衣等10项指标，总分100分，分数越低依赖程度越高。

3.护理触发条件：被保险人ADL指数≤40分或经诊断达到“重度失能”状态（参照《长期护理保险失能等级评定标准》）。

4.保险期间：自合同生效日零时起至XXXX年XX月XX日24时止。

5.等待期：自合同生效日起90日内，疾病导致的护理需求不承担保险责任（意外无等待期）。

###五、保险标的

本合同的保险标的为被保险人因“护理触发条件”满足时所需的康复护理服务费用及相关津贴。

###六、保险责任

####（一）护理津贴给付责任

1.触发条件：被保险人经甲方认可的第三方医疗机构评定，ADL指数≤40分或达到“重度失能”状态，且持续超过30日。

2.给付标准：

-轻度失能（ADL指数41-60分）：每月给付人民币2000元；

-中度失能（ADL指数21-40分）：每月给付人民币3500元；

-重度失能（ADL指数≤20分）：每月给付人民币5000元。

3.给付期限：自触发条件确认之日起，每满30日给付一次，直至ADL指数恢复至41分以上、身故或合同终止。

####（二）护理费用报销责任

1.适用范围：被保险人接受合同约定的康复护理服务所产生的合理费用，包括居家护理、机构护理、医疗康复（符合医保目录）。

2.报销标准：

-居家护理：每日最高限额300元；

-机构护理：每日最高限额500元；

-医疗康复：实际费用的80%。

3.报销限额：每个保险年度累计不超过60000元，保险期间累计不超过300000元。

####（三）意外护理额外给付责任

被保险人因意外伤害导致护理触发条件，额外给付一次性意外护理补助金人民币10000元，不计入年度报销限额。

###七、责任免除

下列情形，甲方不承担保险责任：

1.投保人或被保险人对保险事故有故意或重大过失；

2.被保险人因故意犯罪、抗拒刑事强制措施导致护理需求；

3.因战争、军事冲突、暴乱、核爆炸、核辐射导致护理需求；

4.合同生效前已存在的疾病（投保时已如实告知并承保的除外）；

5.非合同约定的护理机构或非认可康复项目产生的费用；

6.因美容、整形、生育或非疾病原因导致的护理需求；

7.等待期内因疾病导致的护理需求（意外除外）；

8.被保险人自杀、自伤、酗酒、吸毒、艾滋病等导致的护理需求。

###八、保险金额与保险费

####（一）保险金额

1.护理津贴：按轻度/中度/重度失能等级分别约定（见第六条第（一）款）；

2.护理费用报销：年度限额60000元，累计限额300000元（见第六条第（二）款）；

3.意外护理额外给付：一次性10000元（见第六条第（三）款）。

####（二）保险费

1.缴费金额：人民币3600元/年；

2.缴费方式：年缴，缴费日为每年1月1日；

3.缴费期限：1