心理健康家长调查询问卷模版.docxVIP

尊敬的家长朋友：

您好！

青少年时期是个体身心发展的关键阶段，其心理健康状况不仅影响当下的学习与生活，更关乎未来的长远发展。为了更全面、深入地了解孩子们的心理状态，识别潜在的心理需求，并为提供更具针对性的支持与引导奠定基础，我们特组织本次问卷调查。

本问卷旨在收集您对孩子日常情绪、行为表现、家庭互动及心理健康认知等方面的观察与看法。您的真实反馈对我们至关重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于整体情况分析，我们将严格遵守保密原则，确保您和孩子的个人信息安全。

请您根据孩子的实际情况和您的真实感受填写。预计完成时间约为十至十五分钟。感谢您在百忙之中抽出宝贵时间支持本次调查，您的参与将对促进孩子的心理健康成长起到积极的推动作用。

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第一部分：基本信息

1.您孩子的性别：

*□男

*□女

2.您孩子目前就读年级：

*□小学低年级（1-2年级）

*□小学中年级（3-4年级）

*□小学高年级（5-6年级）

*□初中

*□高中

3.您与孩子的关系：

*□父亲

*□母亲

*□其他监护人（请注明：_________）

第二部分：孩子日常情绪与行为表现

（请根据您孩子近三个月的表现，选择最符合的一项。1=从不，2=偶尔，3=经常，4=总是）

序号

问题描述

从不(1)

偶尔(2)

经常(3)

总是(4)

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2.1

情绪波动较大，容易发脾气或哭泣

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2.2

对以往感兴趣的事物失去兴趣

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2.3

感到持续的不开心、低落或沮丧

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2.4

过于担心或焦虑（如担心考试、健康等）

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2.5

注意力不集中，容易分心

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2.6

睡眠质量差（如入睡困难、早醒、多梦）

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2.7

饮食习惯发生明显变化（如食欲不振或暴饮暴食）

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2.8

回避社交，不愿与同学、朋友或家人交流

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2.9

出现不明原因的身体不适（如头痛、腹痛）

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2.10

自我评价过低，经常说“我不行”、“我做不好”等

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第三部分：家庭环境与亲子互动

1.您认为您的家庭氛围整体上是：

*□非常和谐民主

*□比较轻松愉快

*□有时紧张

*□经常冲突

2.您与孩子进行有效沟通（能倾听孩子心声，孩子也愿意向您倾诉）的频率：

*□每天

*□每周3-4次

*□每周1-2次

*□每月几次

*□很少

3.当孩子遇到困难或不开心时，通常会：

*□主动向您求助或倾诉

*□在您的引导下会说出

*□不太愿意说，但您能察觉到

*□完全封闭自己，难以了解

4.您对孩子的学业成绩和行为表现的期望：

*□要求非常严格，必须达到优秀

*□有较高期望，希望尽力而为

*□希望孩子健康快乐就好，不做过高要求

*□没有特别明确的期望

5.您是否会在孩子面前表现出自己的负面情绪（如焦虑、愤怒、沮丧）？

*□从不，会刻意避免

*□偶尔，但会尽量控制

*□有时会，难以控制

*□经常会

6.您和家人（配偶/其他监护人）在教育孩子的理念和方式上是否一致？

*□非常一致，配合默契

*□基本一致，偶尔有小分歧

*□有较多分歧，但能沟通解决

*□分歧很大，经常因此争吵

第四部分：学校适应与社会交往

1.您的孩子对上学的态度是：

*□非常积极，喜欢上学

*□比较积极，能按时上学

*□一般，谈不上喜欢或不喜欢

*□不太情愿，有时会抱怨

*□非常抗拒，甚至有逃学行为

2.据您了解，孩子在学校与同学的关系：

*□非常好，有很多朋友

*□比较好，有几个好朋友

*□一般，能正常交往

*□不太好，朋友较少

*□很差，存在被孤立或欺负的情况

3.孩子是否曾向您提及在学校遇到的压力（如学业、人际关系、老师要求等）？

*□经常提及，压力较大

*□偶尔提及，有一定压力

*□很少提及，似乎没什么压力

*□不清楚

4.您是否了解孩子在学校是否有特别要好的朋友？

*□非常了解，知道朋友的名字和基本情况

*□了解一些，知道有几个好朋友

*□不太了解，只知道他/她有朋友

*□不清楚，孩子很少提及

第五部